妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理

邱青梅 李水蓮

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，生育年齡婦女患有子宮肌瘤常見[1]。文獻報道妊娠合并子宮肌瘤在肌瘤患者中的發病率為0.5%～1%，占妊娠的0.1%～3.9%[2]。隨著超聲技術的廣泛應用、高齡孕產婦的增多以及剖宮產率的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發病幾率診斷率有逐漸上升趨勢。由于子宮肌瘤的大小、部位、數目和類型可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響，其處理是否適當直接影響到妊娠結局，關系母嬰安危。本研究就妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理的相關問題作一歸納，以期為臨床提供參考。

1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷

大部分妊娠合并子宮肌瘤的患者通常無臨床癥狀，部分患者妊娠前已患有子宮肌瘤；部分患者在產檢中觸及肌瘤和B超檢查發現；部分患者在剖宮產術中發現而確診。早孕合并較大的子宮肌瘤，可表現為子宮不規則增大，大于妊娠月份，結合超聲檢查容易診斷。中晚期妊娠合并前壁較大的漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤，可在腹壁觸及，但應注意與胎頭、胎兒肢體相鑒別。超聲檢查無創且簡便易行，對診斷子宮肌瘤有較高的準確性，既可動態觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化，又可明確肌瘤的大小、部位、數量及其與胎盤的關系，對臨床有重要指導價值。但超聲檢查對子宮后壁、宮角、子宮下段的肌瘤相對容易漏診。另外，因孕中晚期超聲檢查重點放在胎兒及其附屬物的觀測上，容易忽略對子宮本身的檢查，造成子宮肌瘤的漏診。因子宮肌瘤剔除術后復發率較高，對曾有肌瘤剔除病史的患者要注意檢查妊娠伴發肌瘤的可能。

2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響

2.1 妊娠前子宮肌瘤的治療對妊娠的影響 對妊娠前發現子宮肌瘤的處理，一般認為如果沒有明確癥狀和體征，肌瘤對患者沒有影響，應鼓勵患者盡快妊娠，待生育完成后再視具體情況決定是否手術。其好處在于避免了因手術造成的盆腔粘連致不孕的風險；如果患者在分娩時剖宮產可同時行肌瘤剔除，避免兩次手術的創傷。如果患者有明確的臨床癥狀，或黏膜下肌瘤影響胚胎著床則建議積極治療。具體而言，漿膜下子宮肌瘤一般不影響妊娠，孕前可不予處理；直徑＞5 cm的子宮肌瘤、特殊部位的子宮肌瘤（如宮角、宮頸、黏膜下子宮肌瘤）、多發性子宮肌瘤致宮腔變形者，常可引起不孕或增加流產風險及妊娠并發癥，建議孕前行手術治療以改善生育能力，同時可預防妊娠后子宮肌瘤引起的各種并發癥。

對有生育要求的子宮肌瘤患者行手術治療，應根據肌瘤生長部位、術者自身的技術水平選擇手術途徑。黏膜下肌瘤如沒有合并肌壁間肌瘤，可行宮腔鏡下黏膜下肌瘤切除術，術后受孕幾率明顯提高。對較大黏膜下肌瘤、多發黏膜下肌瘤必須避免對子宮肌層過度切割，術后注意預防宮腔粘連。對需要手術治療的肌壁間肌瘤，根據患者意愿及術者的操作技能選擇開腹、陰式或腹腔鏡下肌瘤剔除術。肌瘤剔除術對妊娠的影響，邊愛平等[3]追蹤120 例腹腔鏡下肌瘤剔除術至術后2年，發現腹腔鏡組患者較開腹組術后盆腔粘連率低、妊娠率高。子宮后壁肌瘤行剔除術后盆腔粘連較常見。有學者報道，對131 例有生育要求的子宮肌瘤患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術，74%患者術后2年內妊娠，32.9%行剖宮產分娩[4]。肌瘤剔除術后子宮遺留瘢痕，妊娠后有瘢痕子宮相關并發癥的隱患，妊娠子宮破裂是此類手術后可能出現的遠期并發癥，其發生主要與剔除時肌瘤的大小、是否貫通宮腔、縫合是否良好、術后有無感染等有關。目前尚無證據表明腹腔鏡手術比開腹手術更容易發生妊娠子宮破裂。為減少子宮破裂的發生，對較大肌瘤剔除術或剔除肌瘤時穿透宮腔，建議術后1年后妊娠比較理想。妊娠期間應密切觀察，分娩時采取剖宮產分娩是避免子宮破裂的有效方法。

2.2 妊娠期子宮肌瘤的變化特點 Lev-Toaff等[5]利用超聲連續監測妊娠期子宮肌瘤發現：在妊娠早期，不論原有肌瘤大小，肌瘤在形態上發生了顯著變化者約一半，多數會保持不變或稍有增大；在妊娠中期，直徑2.0～5.9 cm大小的肌瘤多保持不變或有所增大，直徑6.0 cm以上的較大肌瘤則逐漸變小；至妊娠晚期，肌瘤大小多保持不變或有所縮小。Hammoud等[6]報道在妊娠20 周前子宮肌瘤體積增大者約45%，在妊娠20 周后體積增大者約25%，子宮肌瘤體積減小者約75%。因此認為子宮肌瘤并非都隨妊娠子宮增大而增大，大部分肌瘤可維持不變或縮小。此外，子宮肌瘤在妊娠期間易發生紅色變性以及各種退行性變，如透明變性、黏液樣變性及囊性變等。妊娠期子宮肌瘤紅色變性發生率為5%～8%[7]，常發生在較大的肌瘤，但小肌瘤也可發生。妊娠合并子宮肌瘤孕婦如果出現局部腹痛，無論肌瘤大小，都應考慮到發生紅色變性可能。此時肌瘤迅速增大變軟，臨床出現局部持續性疼痛伴發熱、嘔吐癥狀。

2.3 子宮肌瘤對妊娠的影響 妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠。一般認為漿膜下子宮肌瘤基本不影響妊娠結局，除非發生漿膜下肌瘤蒂扭轉。而肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤則可對妊娠產生不利影響，肌瘤可導致子宮頸、宮腔形態結構發生改變，引起孕卵著床障礙及子宮異常收縮，增加孕期出血和流產幾率。較大肌瘤可引起臨產后子宮收縮的極性發生改變致產程延長，肌瘤的存在妨礙產后子宮收縮而致產后出血的發生率升高，產褥感染增加。若胎盤附著于較大肌瘤附近，則產后出血率亦明顯增加。雖然妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產指征，但較大肌瘤突向宮腔有引起胎位異常的可能，增加剖宮產率。

3 妊娠合并子宮肌瘤的處理

3.1 妊娠期子宮肌瘤的處理 妊娠合并子宮肌瘤應按高危孕婦進行管理，但孕期以期待治療為主，絕大多數肌瘤不需特殊處理。孕早期要注意有無腹痛、陰道流血等癥狀，不宜過多活動，必要時應用孕激素。孕中晚期應通過B超密切監測肌瘤的大小、肌瘤與胎盤的關系。當出現子宮收縮導致先兆早產時，應積極治療，經臥床休息、抑制宮縮、預防感染等處理多可獲滿意效果。肌瘤發生紅色變性時首選保守治療，包括臥床休息、鎮靜、止痛、抑制宮縮、預防感染等。文獻有報道應用小劑量肝素（25 mg）治療子宮肌瘤紅色變性療效較好，用藥3d有效率95%[8]。因妊娠期行手術可導致流產、早產、術中出血過多、孕晚期子宮破裂等風險，一般不主張在妊娠期間行子宮肌瘤剔除術，除非出現以下情況：子宮肌瘤蒂扭轉；肌瘤嵌頓影響繼續妊娠；肌瘤紅色變性經保守治療無效。

3.2 分娩期子宮肌瘤的處理 妊娠合并子宮肌瘤并非剖宮產指癥。選擇分娩方式時應考慮到肌瘤的大小、部位、胎兒情況、孕婦有無再生育要求等具體情況。子宮肌瘤直徑<3 cm或肌瘤位于宮底部對產程影響不大，無產科因素者可選擇經陰道分娩。產程中嚴密觀察產程進展，注意胎先露下降情況，胎肩娩出后即使用子宮收縮劑避免產后出血。宮頸肌瘤、肌瘤嵌頓致胎先露下降受阻、合并胎位異常以剖宮產分娩為宜。孕前有子宮肌瘤剔除術史，尤其是肌瘤穿透肌層達宮腔者陰道分娩有子宮破裂的風險，以剖宮產為宜[9]。若胎盤附著于較大肌瘤表面，有并發胎盤早剝的可能，產后出血風險明顯增加，分娩方式以剖宮產為宜。由于妊娠合并子宮肌瘤患者因胎位不正、宮縮乏力而導致的產程延長、胎兒宮內窘迫等并發癥較多，部分學者認為對于妊娠合并子宮肌瘤的患者可適當放寬剖宮產指征[10]。

3.3 剖宮產術中子宮肌瘤的處理 剖宮產術中發現子宮肌瘤是否同時行肌瘤剔除術，目前尚有爭議。一種觀點認為：孕期子宮血供豐富，剖宮產術同時肌瘤剔除術易致出血多，產后出血及產褥感染的風險增加；胎兒娩出后子宮肌纖維收縮肌層增厚、肌瘤位置改變，肌瘤剔除難度增加；產后肌瘤將會逐漸縮小，故不主張在剖宮產同時行肌瘤剔除術。另一種觀點則認為在剖宮產術中行肌瘤剔除術既可避免子宮肌瘤影響產后子宮復舊，減少產后出血及產褥感染風險，又可終止肌瘤繼續生長避免再次手術，主張剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術。越來越多的臨床研究發現剖宮產術中同時行肌瘤剔除術是安全可行的，與單純剖宮產術在手術時間、術中出血量、術后住院時間上比較，差異無統計學意義。文獻報道對于直徑大于5cm的肌瘤，剖宮產術中同時行肌瘤剔除術可避免90%的單發子宮肌瘤及約半數多發性肌瘤患者行子宮切除術[11]。但同時也強調選擇合適的病例、及時應用子宮收縮劑、產科醫生嫻熟的手術經驗及充分的術前準備。并非所有剖宮產術中肌瘤剔除都是安全的，應嚴格掌握適應證，個體化對待是必要的前提。石鑫瑋等[12]分析193 例妊娠合并子宮肌瘤患者，認為妊娠合并子宮下段肌瘤、宮頸部肌瘤較妊娠合并宮體肌瘤手術時間明顯延長；黏膜下肌瘤的手術時間、術中出血量和術后住院時間均較漿膜下肌瘤組顯著延長；與＜8 cm肌瘤相比，>8 cm肌瘤手術時間明顯延長，術中出血量顯著增多。故對于直徑大于8cm的肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮后壁下段肌瘤、黏膜下肌瘤、靠近子宮動靜脈的宮角部肌瘤，手術難度較大，產婦出血、損傷的風險高，應謹慎對待，不必強行肌瘤剔除。對妊娠合并心臟病、子癇、彌散性血管內凝血等危重孕婦，應盡量縮短手術時間，保證孕婦生命安全，剖宮產術中不宜同時行肌瘤剔除術。對需要行肌瘤剔除術的患者，術前應注意：與患者做好充分地溝通，講明利害關系，尤其是術中出血不能控制時子宮切除的可能；準備充足血源；B超檢查明確子宮肌瘤與胎盤的位置關系，確定手術方案。一般先做剖宮產，剖宮產切口仍應選擇子宮下段橫切口，除肌瘤需經宮腔內切除外，應先縫合剖宮產切口后再剔除肌瘤。子宮肌瘤剔除切口根據具體情況靈活選擇。漿膜下肌瘤或向外突出的肌壁間肌瘤可以由漿膜面切開剔除或做肌瘤蒂根部縫扎。黏膜下肌瘤取宮腔內切口切除，如果肌壁間肌瘤大部分突向宮腔的，也可考慮取宮腔內切口，以最大限度減少對子宮的損傷和出血。肌瘤剔除前常規應用子宮收縮劑確保子宮收縮良好，或電凝或結扎或應用止血帶阻斷子宮動脈血運，以減少術中出血，注意防范難以控制的大出血。術后繼續加強子宮收縮劑的應用，加強抗生素應用預防感染，嚴密觀察子宮復舊情況、陰道流血及腹痛、體溫情況及血常規變化情況，及時發現術后宮縮乏力、產后出血的可能，同時做相應補救措施，減少子宮切除的風險。

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