電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的應用分析

鄧修平 瞿智祥 寶福洲 王家祝

胸腔積液是一種常見的胸部疾病，常見的病因有惡性腫瘤、結核、慢性感染、胸部外傷、乳糜胸等，對于胸腔積液的診治，傳統抽液方法檢出率低，常規開胸手術損傷大，恢復慢，現已被電視胸腔鏡手術所代替，2010年1月-2011年10月我科應用電視胸腔鏡診治胸腔積液41 例，取得良好效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4 1 例，男2 8 例，女1 3 例，年齡（51±16）歲。大量胸腔積液9 例，中等量胸腔積液27 例，包裹性胸腔積液5 例。惡性胸腔積液35 例，其中胸膜轉移性肺癌25 例，乳腺癌胸膜轉移4 例，結腸癌胸膜轉移3 例，胃癌胸膜轉移1 例，宮頸癌胸膜轉移1 例，甲狀腺癌胸膜轉移1 例。良性胸腔積液6例，所有患者術前均行胸片及胸部CT檢查，均行常規胸腔穿刺抽液（4±2）次，37 例術前未明確診斷，4 例術前明確惡性胸腔積液，但不能有效控制胸水而行胸腔鏡手術。

1.2 手術方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，健側臥位，健側肺通氣，腋下墊高使肋間隙增寬，根據胸部CT于腋中線第7～9 肋間穿刺抽液成功后，于穿刺點做長約1.5 cm皮膚切口置戳卡放入胸腔鏡，探查胸腔有無粘連、病灶大小及位置、肺門及縱膈淋巴結腫大等情況。根據探查情況于腋前線第4、5 肋間做一1.5 cm切口進入胸腔作為操作孔，如果胸腔內包裹性積液明顯，或需行纖維板剝脫等可適當延長切口，根據需要可再做1個1.5 cm輔助操作孔，對于肉眼見的病灶予以大部切除送檢，對探查未見病灶患者采取多點胸膜活檢，術中快速冰凍病檢結果為惡性胸腔積液，患者采取電凝灼燒腫物，以砂紙擦拭胸膜、順鉑100 mg胸腔內灌注并以滑石粉5～10 g均勻噴灑到胸膜行胸膜內固定。對于臟層胸膜明顯增厚，肺難以復張患者行胸膜剝脫術。囑麻醉師吸痰鼓肺，觀察肺有無漏氣及肺是否能完全復張，術后于胸腔鏡觀察孔及操作孔各置入28 號引流管，常規行胸腔閉式引流，對肺難以復張患者采取持續負壓吸引，經胸片證實肺完全復張，無明顯胸腔積液，胸腔24 h引流量少于50 mL拔出胸管。胸膜結核患者于術后及時抗結核治療6～9 個月。惡性胸腔積液患者，于術后7～10 d根據惡性腫瘤類型確定化療方案。

2 結果

所有患者均手術順利，無中轉開胸，37 例患者行胸膜活檢或肺楔形切除，本組胸膜活檢患者全部明確了診斷。大量胸腔積液9 例，中等量胸腔積液27 例，包裹性胸腔積液5 例。惡性胸腔積液35 例，其中胸膜轉移性肺癌25 例，乳腺癌胸膜轉移4 例，結腸癌胸膜轉移3 例，胃癌胸膜轉移1 例，宮頸癌胸膜轉移1 例，甲狀腺癌胸膜轉移1 例。手術時間（45±15）min，術中出血（75±25）mL，胸腔閉式引流時間（7±2）d，術后住院時間（10±3）d，2 例患者出現發熱38.3℃～39.0℃?？紤]為滑石粉反應，對癥處理后2～3 d體溫恢復正常，所有患者手術過程順利，治療效果良好，無嚴重圍手術期并發癥，病情穩定出院。41 例患者術后隨訪1～19 個月，39 例患者無胸腔積液，1 例出現了少量包裹性胸腔積液，1 例出現了中量包裹性胸腔積液。

3 討論

胸腔積液是一種常見的胸部疾病，常見的病因有惡性腫瘤、結核、慢性感染、胸部外傷、乳糜胸等，傳統診斷胸腔積液主要依靠穿刺抽液行積液生化、腫瘤標記物、脫離細胞學、細菌學檢查和胸膜穿刺活檢行病理學檢查確診，結核性胸膜炎確診比較困難，主要缺乏病原性依據，胸腔積液查找抗酸桿菌陽性率小于20%，結核菌培養因周期長，陽性率也不高，臨床應用不多[1]，TB-DNA雖然陽性率稍有提高，但假陽性率高也僅供診斷參考。因此，采取傳統常規診斷方法有20%～30%胸腔積液患者不能明確診斷[2]，耽誤了治療，從而影響了治療效果。

電視胸腔鏡因其創傷小、痛苦輕、恢復快、符合美觀等優點在眾多醫院得到廣泛推廣，目前已經成為胸外科主要手術方法之一，其微創及臨床優勢已成為共識[3]，甚至有部分學者將胸腔鏡手術占該院胸外科手術的比例作為評價醫院胸外科實力的標準之一，電視胸腔鏡下胸腔積液的診治作為一項成熟的微創技術，不僅能直接探查胸腔情況，包括探查常規開胸手術不易觀察到的胸頂、肋膈角等區域。還可多點活檢，提高確診率。國內文獻報道，胸腔鏡檢查陽性率達90%以上，本組37 例患者行胸腔鏡檢查后全部明確了診斷。惡性胸腔積液同時行了胸膜內固定術，療效確切，減緩了惡性腫瘤患者惡病質發生，有文獻報道，使用滑石粉引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和限制性肺通氣功能障礙，葉中瑞等[4]主張用2～5 g滑石粉行胸膜內固定比較合適。說明胸腔鏡是診治胸腔積液的最佳方法。目前，多數學者認為，胸腔穿刺3 次未確診的胸腔積液患者應及早行電視胸腔鏡手術以確診，以免延誤治療。

正常胸膜鏡下濕潤半透明、光滑、粉紅色、有光澤，部分患者壁層胸膜下常見沿肋骨走形的黃色脂肪，臟層胸膜可見碳末沉著，惡性胸腔積液鏡下典型表現為多發性結節，部分呈菜花樣，表面顏色不一，白色至鮮紅色，大小不一，質軟、脆，接觸極易出血，嚴重者胸內壁呈“溶洞”樣改變，見不到正常胸膜。惡性胸腔積液的胸膜病變大部分分布在胸膜的中下部，提示胸腔鏡檢查時應特別注意肋膈竇、橫膈、縱膈胸膜面及心膈角等位置較低部位，以免漏診。惡性胸腔積液常見的原因是肺癌胸膜轉移，其他原因包括惡性胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌及消化道惡性腫瘤肺胸膜轉移，占惡性胸腔積液病因的20%。結核性胸膜炎根據感染時期不同而鏡下表現不一，早期結核性胸膜炎表現為胸膜充血、水腫等急性炎癥改變。中期表現為密集的灰白色粟粒樣結節，直徑1～3 cm，均勻分布在胸膜上，這時期活檢標本典型，確診率可達100%，結核性胸膜炎病程較長患者會引起胸膜廣泛粘連，特異性的炎癥及結節改變不明顯，這一時期胸膜活檢一定要多點取標本以免遺漏誤診。胸膜間皮瘤表現為壁層胸膜上許多凹凸不平的扁平狀病灶，表面光滑發亮，呈黃白色或暗紅色，質韌，活檢后不易出血。非特異性炎癥很少見到結節，多表現為粘膜充血水腫，后期形成白色纖維板，質地韌，活檢不易出血。

包裹性積液和膿胸因積液呈蜂窩樣或多房樣改變，常規穿刺、引流效果極為有限，不能達到充分引流目的，同時抗生素、抗癆及抗腫瘤等藥物難以進入到被包裹的腔內，因此，效果極為有限。而電視胸腔鏡手術可在較小創傷下分離粘連，吸凈胸腔積液，徹底清除壞死組織、纖維膜等，還可對纖維板進行剝脫，使肺完全復張，消滅了死腔，使臟層和壁層胸膜貼合粘連，不僅恢復了肺功能，還大大縮短了療程。

大量惡性胸腔積液患者呼吸困難，通過抽吸胸水后可暫時緩解，但胸水控制困難，胸水產生迅速，需要長期抽液，反復抽吸胸腔積液使大量蛋白等營養物質丟失，加速了惡病質的發生，如得不到及時治療，平均生存期僅為6 個月左右[5]。電視胸腔鏡在胸腔積液的診治中具有重要作用，該手術在手術過程中不僅能直接觀察胸腔內的病變情況，還能切取大量標本病檢，獲取精確診斷，在精確診斷后還可進行有效的治療，本組采取腫物電凝灼燒最大限度減低腫瘤負荷，應用化療藥物行胸腔內灌注化療，同時通過擦拭胸膜、噴灑滑石粉的方法行胸膜內固定術，徹底控制胸水，延緩了惡病質的發生，顯著改善病人的生活質量，為病人進一步治療腫瘤創造了條件。

綜上所述，大量胸腔積液減少了胸腔容積，壓迫肺組織，使能參加氧交換的肺組織減少，改變了肺通氣血流比例，導致血氧降低，引起氣促甚至呼吸困難。尤其是惡性胸腔積液患者為緩解呼吸困難而反復抽取胸腔積液，使大量蛋白質等營養物質丟失而加速了惡病質的發生，嚴重影響患者生活質量及生存期。傳統的抽液檢查及經皮胸膜穿刺活檢確診率相對較低，使部分患者不能及時得到有效治療而影響治療效果。反復抽液患者容易形成胸水分隔而導致后續抽液困難，甚至引起胸腔感染導致膿胸而危及生命。胸腔鏡下胸腔積液的診治具有確診率高、創傷小、痛苦輕、恢復快、治療效果確切、不良反應少、術后并發癥低等優點，同時使一些心肺功能或一般情況差的患者獲得了診治機會，值得在臨床上進一步推廣應用。

[1]謝燦茂，廖槐.胸腔積液的診斷策略[J].診斷學理論與實踐，2003（1）:712.

[2]Menzies R,Charbonneau M.Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease［J］.Ann Intern Med，2004，114：271.

[3]姚婉貞，沈寧，孫永昌，等.胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價值[J].中國微創外科雜志，2002,2（5）：307-308.

[4]葉中瑞，葉加洪，朱成楚，等.電視胸腔鏡手術對胸腔積液的診斷和治療[J].中國微創雜志，1998,4（5）：59-60.

[5]Ruckdeschel,Jc.Management of malignant pleural effusions[J].Semin Oncol,1955,22(2 Suppl 3):58-63.