電視胸腔鏡在胸腔積液診治中的應(yīng)用分析

鄧修平 瞿智祥 寶福洲 王家祝

胸腔積液是一種常見(jiàn)的胸部疾病，常見(jiàn)的病因有惡性腫瘤、結(jié)核、慢性感染、胸部外傷、乳糜胸等，對(duì)于胸腔積液的診治，傳統(tǒng)抽液方法檢出率低，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)損傷大，恢復(fù)慢，現(xiàn)已被電視胸腔鏡手術(shù)所代替，2010年1月-2011年10月我科應(yīng)用電視胸腔鏡診治胸腔積液41 例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4 1 例，男2 8 例，女1 3 例，年齡（51±16）歲。大量胸腔積液9 例，中等量胸腔積液27 例，包裹性胸腔積液5 例。惡性胸腔積液35 例，其中胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌25 例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移4 例，結(jié)腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3 例，胃癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例，宮頸癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例，甲狀腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例。良性胸腔積液6例，所有患者術(shù)前均行胸片及胸部CT檢查，均行常規(guī)胸腔穿刺抽液（4±2）次，37 例術(shù)前未明確診斷，4 例術(shù)前明確惡性胸腔積液，但不能有效控制胸水而行胸腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管單肺通氣，健側(cè)臥位，健側(cè)肺通氣，腋下墊高使肋間隙增寬，根據(jù)胸部CT于腋中線第7～9 肋間穿刺抽液成功后，于穿刺點(diǎn)做長(zhǎng)約1.5 cm皮膚切口置戳卡放入胸腔鏡，探查胸腔有無(wú)粘連、病灶大小及位置、肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)腫大等情況。根據(jù)探查情況于腋前線第4、5 肋間做一1.5 cm切口進(jìn)入胸腔作為操作孔，如果胸腔內(nèi)包裹性積液明顯，或需行纖維板剝脫等可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，根據(jù)需要可再做1個(gè)1.5 cm輔助操作孔，對(duì)于肉眼見(jiàn)的病灶予以大部切除送檢，對(duì)探查未見(jiàn)病灶患者采取多點(diǎn)胸膜活檢，術(shù)中快速冰凍病檢結(jié)果為惡性胸腔積液，患者采取電凝灼燒腫物，以砂紙擦拭胸膜、順鉑100 mg胸腔內(nèi)灌注并以滑石粉5～10 g均勻噴灑到胸膜行胸膜內(nèi)固定。對(duì)于臟層胸膜明顯增厚，肺難以復(fù)張患者行胸膜剝脫術(shù)。囑麻醉師吸痰鼓肺，觀察肺有無(wú)漏氣及肺是否能完全復(fù)張，術(shù)后于胸腔鏡觀察孔及操作孔各置入28 號(hào)引流管，常規(guī)行胸腔閉式引流，對(duì)肺難以復(fù)張患者采取持續(xù)負(fù)壓吸引，經(jīng)胸片證實(shí)肺完全復(fù)張，無(wú)明顯胸腔積液，胸腔24 h引流量少于50 mL拔出胸管。胸膜結(jié)核患者于術(shù)后及時(shí)抗結(jié)核治療6～9 個(gè)月。惡性胸腔積液患者，于術(shù)后7～10 d根據(jù)惡性腫瘤類型確定化療方案。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，37 例患者行胸膜活檢或肺楔形切除，本組胸膜活檢患者全部明確了診斷。大量胸腔積液9 例，中等量胸腔積液27 例，包裹性胸腔積液5 例。惡性胸腔積液35 例，其中胸膜轉(zhuǎn)移性肺癌25 例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移4 例，結(jié)腸癌胸膜轉(zhuǎn)移3 例，胃癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例，宮頸癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例，甲狀腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例。手術(shù)時(shí)間（45±15）min，術(shù)中出血（75±25）mL，胸腔閉式引流時(shí)間（7±2）d，術(shù)后住院時(shí)間（10±3）d，2 例患者出現(xiàn)發(fā)熱38.3℃～39.0℃。考慮為滑石粉反應(yīng)，對(duì)癥處理后2～3 d體溫恢復(fù)正常，所有患者手術(shù)過(guò)程順利，治療效果良好，無(wú)嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥，病情穩(wěn)定出院。41 例患者術(shù)后隨訪1～19 個(gè)月，39 例患者無(wú)胸腔積液，1 例出現(xiàn)了少量包裹性胸腔積液，1 例出現(xiàn)了中量包裹性胸腔積液。

3 討論

胸腔積液是一種常見(jiàn)的胸部疾病，常見(jiàn)的病因有惡性腫瘤、結(jié)核、慢性感染、胸部外傷、乳糜胸等，傳統(tǒng)診斷胸腔積液主要依靠穿刺抽液行積液生化、腫瘤標(biāo)記物、脫離細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢行病理學(xué)檢查確診，結(jié)核性胸膜炎確診比較困難，主要缺乏病原性依據(jù)，胸腔積液查找抗酸桿菌陽(yáng)性率小于20%，結(jié)核菌培養(yǎng)因周期長(zhǎng)，陽(yáng)性率也不高，臨床應(yīng)用不多[1]，TB-DNA雖然陽(yáng)性率稍有提高，但假陽(yáng)性率高也僅供診斷參考。因此，采取傳統(tǒng)常規(guī)診斷方法有20%～30%胸腔積液患者不能明確診斷[2]，耽誤了治療，從而影響了治療效果。

電視胸腔鏡因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、符合美觀等優(yōu)點(diǎn)在眾多醫(yī)院得到廣泛推廣，目前已經(jīng)成為胸外科主要手術(shù)方法之一，其微創(chuàng)及臨床優(yōu)勢(shì)已成為共識(shí)[3]，甚至有部分學(xué)者將胸腔鏡手術(shù)占該院胸外科手術(shù)的比例作為評(píng)價(jià)醫(yī)院胸外科實(shí)力的標(biāo)準(zhǔn)之一，電視胸腔鏡下胸腔積液的診治作為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù)，不僅能直接探查胸腔情況，包括探查常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)不易觀察到的胸頂、肋膈角等區(qū)域。還可多點(diǎn)活檢，提高確診率。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔鏡檢查陽(yáng)性率達(dá)90%以上，本組37 例患者行胸腔鏡檢查后全部明確了診斷。惡性胸腔積液同時(shí)行了胸膜內(nèi)固定術(shù)，療效確切，減緩了惡性腫瘤患者惡病質(zhì)發(fā)生，有文獻(xiàn)報(bào)道，使用滑石粉引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和限制性肺通氣功能障礙，葉中瑞等[4]主張用2～5 g滑石粉行胸膜內(nèi)固定比較合適。說(shuō)明胸腔鏡是診治胸腔積液的最佳方法。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胸腔穿刺3 次未確診的胸腔積液患者應(yīng)及早行電視胸腔鏡手術(shù)以確診，以免延誤治療。

正常胸膜鏡下濕潤(rùn)半透明、光滑、粉紅色、有光澤，部分患者壁層胸膜下常見(jiàn)沿肋骨走形的黃色脂肪，臟層胸膜可見(jiàn)碳末沉著，惡性胸腔積液鏡下典型表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，部分呈菜花樣，表面顏色不一，白色至鮮紅色，大小不一，質(zhì)軟、脆，接觸極易出血，嚴(yán)重者胸內(nèi)壁呈“溶洞”樣改變，見(jiàn)不到正常胸膜。惡性胸腔積液的胸膜病變大部分分布在胸膜的中下部，提示胸腔鏡檢查時(shí)應(yīng)特別注意肋膈竇、橫膈、縱膈胸膜面及心膈角等位置較低部位，以免漏診。惡性胸腔積液常見(jiàn)的原因是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，其他原因包括惡性胸膜間皮瘤、惡性淋巴瘤、乳腺癌及消化道惡性腫瘤肺胸膜轉(zhuǎn)移，占惡性胸腔積液病因的20%。結(jié)核性胸膜炎根據(jù)感染時(shí)期不同而鏡下表現(xiàn)不一，早期結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為胸膜充血、水腫等急性炎癥改變。中期表現(xiàn)為密集的灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，直徑1～3 cm，均勻分布在胸膜上，這時(shí)期活檢標(biāo)本典型，確診率可達(dá)100%，結(jié)核性胸膜炎病程較長(zhǎng)患者會(huì)引起胸膜廣泛粘連，特異性的炎癥及結(jié)節(jié)改變不明顯，這一時(shí)期胸膜活檢一定要多點(diǎn)取標(biāo)本以免遺漏誤診。胸膜間皮瘤表現(xiàn)為壁層胸膜上許多凹凸不平的扁平狀病灶，表面光滑發(fā)亮，呈黃白色或暗紅色，質(zhì)韌，活檢后不易出血。非特異性炎癥很少見(jiàn)到結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為粘膜充血水腫，后期形成白色纖維板，質(zhì)地韌，活檢不易出血。

包裹性積液和膿胸因積液呈蜂窩樣或多房樣改變，常規(guī)穿刺、引流效果極為有限，不能達(dá)到充分引流目的，同時(shí)抗生素、抗癆及抗腫瘤等藥物難以進(jìn)入到被包裹的腔內(nèi)，因此，效果極為有限。而電視胸腔鏡手術(shù)可在較小創(chuàng)傷下分離粘連，吸凈胸腔積液，徹底清除壞死組織、纖維膜等，還可對(duì)纖維板進(jìn)行剝脫，使肺完全復(fù)張，消滅了死腔，使臟層和壁層胸膜貼合粘連，不僅恢復(fù)了肺功能，還大大縮短了療程。

大量惡性胸腔積液患者呼吸困難，通過(guò)抽吸胸水后可暫時(shí)緩解，但胸水控制困難，胸水產(chǎn)生迅速，需要長(zhǎng)期抽液，反復(fù)抽吸胸腔積液使大量蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，加速了惡病質(zhì)的發(fā)生，如得不到及時(shí)治療，平均生存期僅為6 個(gè)月左右[5]。電視胸腔鏡在胸腔積液的診治中具有重要作用，該手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中不僅能直接觀察胸腔內(nèi)的病變情況，還能切取大量標(biāo)本病檢，獲取精確診斷，在精確診斷后還可進(jìn)行有效的治療，本組采取腫物電凝灼燒最大限度減低腫瘤負(fù)荷，應(yīng)用化療藥物行胸腔內(nèi)灌注化療，同時(shí)通過(guò)擦拭胸膜、噴灑滑石粉的方法行胸膜內(nèi)固定術(shù)，徹底控制胸水，延緩了惡病質(zhì)的發(fā)生，顯著改善病人的生活質(zhì)量，為病人進(jìn)一步治療腫瘤創(chuàng)造了條件。

綜上所述，大量胸腔積液減少了胸腔容積，壓迫肺組織，使能參加氧交換的肺組織減少，改變了肺通氣血流比例，導(dǎo)致血氧降低，引起氣促甚至呼吸困難。尤其是惡性胸腔積液患者為緩解呼吸困難而反復(fù)抽取胸腔積液，使大量蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失而加速了惡病質(zhì)的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存期。傳統(tǒng)的抽液檢查及經(jīng)皮胸膜穿刺活檢確診率相對(duì)較低，使部分患者不能及時(shí)得到有效治療而影響治療效果。反復(fù)抽液患者容易形成胸水分隔而導(dǎo)致后續(xù)抽液困難，甚至引起胸腔感染導(dǎo)致膿胸而危及生命。胸腔鏡下胸腔積液的診治具有確診率高、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、治療效果確切、不良反應(yīng)少、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)使一些心肺功能或一般情況差的患者獲得了診治機(jī)會(huì)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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