機械通氣下經纖支鏡吸痰并肺段灌洗術配合靜脈抗生素治療重癥肺炎的臨床觀察

劉莉娟

【摘要】 目的：探討經纖支鏡吸痰或肺段灌洗配合靜脈使有抗生素治療重癥肺炎的療效。方法：選擇30例入住ICU的需機械通氣的吸入性肺炎患者。隨機分成兩組，兩組均經纖支鏡獲取深部痰液標本行病原學檢查，并根據藥敏選用敏感抗生素治療。A組在常規靜脈使用抗生素的基礎上，配合纖支鏡吸痰、敏感抗生素肺段灌洗。B組為對照組，對比觀察體溫、血壓、血氣、血常規及胸部CT，機械通氣時間等指標。結果：A組患者癥狀改善較B組快，機械通氣時間短于B組，死亡率低于B組。結論：在靜脈使有抗生素的同時經纖維支氣管鏡吸痰并局部抗生素灌洗較單純靜脈使用抗生素治療重癥肺炎 ，療效明顯提高，安全可行。

【關鍵詞】 纖鏡肺段灌洗； 重癥肺炎； 機械通氣

隨著近年來腦血管病發病率的逐年升高，吸入性肺炎的發生率也不斷增加。在發病人群中以老年人居多，而老年人基礎病多且復雜，當發生重癥肺炎時極易造成多臟器功能衰竭，病死率極高[1]。本院ICU自2010年以來在單純靜脈使用抗生素的基礎上聯合纖支鏡吸痰并肺段抗生素灌洗，取得了良好的療效?，F報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月-2012年5月本院ICU收治的重癥肺炎患者（美國胸科學會（ATS）重癥肺炎標準）：（1）呼吸頻率>30次/min；（2）PaO2 <60 mm Hg，PaO2/FiO2< 300；（3）血壓<90/60 mm Hg；（4）胸片示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；（5）尿量<20 ml/h或<80 ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療[2]。共30例，隨機分成兩組，每組15例。A組男10例，女5例，年齡（70.1±6.5）歲；B組男9例，女6例，年齡（69.8±5.7）歲。兩組資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均經氣管插管機械通氣，常規祛痰平喘，糾正電解質紊亂，支持及對癥等綜合治療。A組在靜脈使用敏感抗生素同時配合纖支鏡吸痰并肺段抗生素灌洗，B組單純靜脈使用敏感抗生素治療。對比觀察兩組患者治療前、過程中、治療后（第15天）的體溫、血壓、PO2、血常規、機械通氣時間、病死率等指標。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1對數據進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，結果采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 體溫用血細胞比較 確診后經纖支鏡吸痰當天為第1天，3天后A組與B組體溫比較，差異有統計學意義（P<0.05）；第7天A組與B組血細胞計數比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血氣分析的比較 在入院前及治療后1周血氣分析結果比較，兩組入院前各指標無明顯差異，治療后1周PaO2、PaCO2、SaO2比較見表2。

2.3 血壓、機械通氣時間對比觀察 A組停用升壓藥及機械通氣時間均較B組明顯縮短，死亡率15 d后（A組2例，B組4例）也明顯降低。見表3。

3 討論

目前在我國老年人是腦血管病的高發人群，由于老年人多存在多種慢性基礎病，免疫力低，一旦出現腦血管疾病或因其后遺癥長期臥床，可由于咳嗽、吞咽等各種反射的異常及喉頭功能障礙等多種原因發生極易發生吸入性肺炎。在誤吸物中含有大量各類細菌，細菌作為致傷因子，激活炎癥效應細胞而促發炎癥反應，進而導致中性粒細胞和血管內的細胞激活，損傷，出現急性肺損傷及ARDS[3]，病死率高，治療難度大。

對炎癥最重要的治療手段是抗生素治療，但臨床依經驗及藥敏試驗單純通過靜脈抗生素治療重癥吸入性肺炎效果不佳。近年來利用纖支鏡可直視下吸痰，吸引徹底，大大減少了支氣管堵塞及酸堿等化學成分對支氣管黏膜的損傷，降低了炎癥反應，保持氣道通暢[4]。并且可以留取深部痰液進行培養及藥敏，污染率低，可信度高，對指導抗生素的使用有明顯優勢。經纖支鏡行肺段抗生素灌洗更可提高局部病灶內藥物濃度，直接起到抗炎殺菌，改善引流，減輕局部炎癥反應的目的。大大縮短了病程，減少了全身抗生素的用量。

但該手段為侵入性操作，仍存在一定風險，據觀察在本院應用該項技術治療的幾乎所有患者在操作過程中均有不同程度的SaO2下降和心率變化，程度與操作時間多呈正比，及時退出纖支鏡，給予純氧機械通氣后可改善，無呼吸心跳驟停，喉痙攣等嚴重并發病發生。術后喉頭水腫，喉鳴經激素霧化吸入可緩解。為避免并發癥的發生要做到操作動作迅速，吸引時間不超過10 s/次，少量灌洗，灌洗液約10 ml/次，總量≤300 ml。術中常規心電監護并監測SaO2≤80%則應退出纖支鏡，給予純氧機械通氣，待SaO2≥90%后重新操作[5]。綜上所述，經纖支鏡吸痰并肺段灌洗術聯合靜脈抗生素治療重癥吸入性肺炎，療效確切，可重復性強，只要嚴格操作，是安全有效的治療手段。

參考文獻

[1] 袁亞軍.老年吸入肺炎診治體會（附40例臨床分析）[J]. 中國綜合臨床，2000，17（6）：478.

[2] 施毅，陳正堂﹒現代呼吸病 治療學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2002：1.

[3] Hunt B J，Jund K M. Endothelial cell activation：a central patho-physiological process [J].BMJ，1998，316（7141）：1328-1329.

[4] 鄧錦濤，劉澤，郭振輝﹒早期纖支鏡吸痰對改善老年人吸入性肺病臨床癥狀的意義[J].臨床軍醫雜志，2009，37（4）：621-623.

[5] 吳群，楊紅衛﹒機械通氣下經纖支鏡灌洗治療嚴重肺部感染[J].臨床肺科雜志，2007，12（12）：1370.

（收稿日期：2012-10-25） （本文編輯：車艷）