等比重布比卡因混合小劑量芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的應用

嚴達紅　王同春

【摘要】 目的：觀察小劑量芬太尼復合布比卡因腰硬聯合阻滯在剖宮產手術中的臨床麻醉效果。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級在腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術的產婦100例，隨機分成F、B兩組，每組50例。F組給予0.5%布比卡因1.5 ml復合芬太尼10μg（共1.7 ml）腰麻，B組給予0.5%布比卡因1.7 ml。觀察術前麻醉平面、術中麻醉效果、生理指標變化、不良反應、Apgar評分、硬膜外及靜脈用藥等情況。結果：B組術前麻醉平面高于F組，（P<0.01），且術中硬膜外加藥量高于F組（P<0.05）；F組術中寒顫、牽拉反應發生率及靜脈輔助藥用藥率均明顯低于B組（P<0.01）。結論：剖宮產手術中應用小劑量芬太尼復合布比卡因腰硬聯合阻滯具有良好的麻醉效果，并能降低不良反應的發生率，提高了產婦的舒適性。

【關鍵詞】 布比卡因； 芬太尼； 腰硬聯合麻醉； 剖宮產

腰硬聯合麻醉因優點多被廣泛用于剖宮產手術，小劑量布比卡因腰麻即可達到完善的骶部阻滯和切口鎮痛，但卻達不到抑制交感神經牽涉痛所需要的麻醉平面[1]，盡管增加脊髓麻醉用藥量可以升高阻滯平面，同時也增加并發癥的危險[2]。為了母嬰的安全，目前臨床上大多采用小劑量布比卡因腰麻配合硬膜外給藥以減少麻醉的風險[1，4-5]。本研究以米勒麻醉學為依據，觀察等比重布比卡因復合小劑量芬太尼腰-硬聯合阻滯麻醉在剖宮產手術中的臨床效果，探討其臨床實用性及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月-2012年2月本院ASAⅠ～Ⅱ級，足月妊娠需行剖宮產術的產婦100例，無胎兒發育延遲、先天畸形和椎管內麻醉禁忌證者。按腰麻用藥不同分為F組和B組，每組50例。入室后常規吸氧，監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖。開放靜脈后先予羥乙基淀粉（200/ 0.5）500 ml 15～30 min內輸入。側臥位下經L2～3穿刺，F組蛛網膜下隙注入0.5%布比卡因1.5 ml+芬太尼10μg（1.7 ml）；B組注入0.5%布比卡因1.7 ml。注射速度控制在10～15 s，然后經硬膜外腔向頭端置管3 cm，固定好導管作硬外加藥及術后鎮痛用。術中患者訴疼痛時硬膜外追回2%利多卡因4～8 ml。當收縮壓低于基礎值30%或90 mm Hg時，左側臥位并給予麻黃堿5～10 mg靜注；心率<60次/min時，靜注阿托品0.25～0.5 mg。重度寒顫患者出嬰后靜注曲氟合劑半量。

1.2 觀察指標與處理 記錄產婦麻醉前、腰麻后5 min、腰麻后10 min、腰麻后15 min、腰麻后30 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；術前腰麻阻滯平面（采用體表針刺法）；達到阻滯平面時間（腰麻注藥后至手術切皮前，T0）；新生兒娩出后1和5 min時的Apgar評分；硬膜外加藥、靜脈輔助藥及麻醉后不良反應：低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒顫（輕度：胸大肌、手臂等肌肉有持續顫動，幅度不大；重度，除肌肉顫動外，還可見手臂、頸下頜關節有較明顯抖動。）、牽拉反應（術中取胎或清理腹腔時產婦主訴疼痛）的發生率。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1對數據進行處理，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，組內比較采用方差分析；計數資料采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦在年齡、體重、手術時間、輸液量及新生兒娩出后1、5 min的Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組各時段收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與麻醉前相比，兩組腰麻后5、10、15 min收縮壓，10、15、30 min舒張壓差異均有統計學意義（P<0.05），各時段心率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組產婦達到阻滯平面時間（T0）、麻黃堿使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；F組阿托品使用率、靜脈輔助用藥率及術前腰麻阻滯平面均顯著低于B組（P<0.01）；F組無一例需硬膜外加藥，B組8例，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組產婦不良反應比較，F組產婦心動過緩、牽拉反應及寒顫發生率均顯著低于B組（P<0.01），見表4。

3 討論

在剖宮產手術中，有時盡管阻滯平面已經很高（T4）但仍有部分產婦會產生不同程度的內臟不適，尤其是當產科醫生牽拉子宮時[10]。有關剖宮產腰麻布比卡因用量國內研究報道不一，常用劑量為6～10 mg[1，3-6]，或在布比卡因中混合芬太尼15～25μg以加強鎮痛[7-9]。本研究以米勒麻醉學為依據，用7.5 mg等比重布比卡因加芬太尼10μg腰麻，98%的產婦術中鎮痛完全，肌松良好，硬膜外及靜脈均未追加鎮痛藥物，沒有增加產婦血流動力學的不穩定性，而且寒顫發生率顯著下降，癥狀減輕，使患者舒適地完成手術。寒顫發生的最重要危險因素是年輕和中心低體溫，其次是疼痛[10]，椎管內麻醉的產婦恰具備這些條件，所以術中寒顫發生率非常高，芬太尼可能通過激動μ受體，增強鎮痛及削弱體溫調控系統達到終止或減輕寒顫。鞘內阿片類與局部麻醉藥聯合應用能協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯，有助于減少局部麻醉藥用量及血管活性藥物的應用。芬太尼是一種高脂溶性藥物，直接鞘內注射避免了全身吸收， 保證了藥物在腦脊液中的有效濃度，沒有增加惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發生率，對新生兒亦無不良影響。麻醉前先用羥乙基淀粉200/0.5進行快速擴容，低血壓的發生率明顯降低。

參考文獻

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（收稿日期：2012-08-27） （本文編輯：車艷）