顯微手術夾閉聯合血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤破裂

廉英明

顱內動脈瘤是指顱內動脈壁的囊性膨出，位置以頸內動脈顱內段居多，是一種常見的腦血管疾病，常以自發性蛛網膜下腔出血為首發癥狀。顱內動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血后致殘率及病死率極高，僅次于腦梗死和高血壓腦出血，位居第三。本病好發于40歲～60歲中老年人，青少年較為少見，患者多以先天性動脈瘤占大部分，由于動脈瘤部位深、變異多，周圍存在重要結構，患者術前情況均較重［1］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2012年12月我院顱內動脈瘤破裂患者60例。觀察組男性15例，女性15例，年齡32歲～71歲，平均43歲；動脈瘤大小（8.3±2.3）mm，瘤頸／瘤體比為1.2～2.1，肢體不同程度癱瘓10例，視神經損傷10例，動眼神經麻痹7例，有腦疝表現者3例。術前Hunt-Hess分級（HHS）：Ⅰ級12例，Ⅱ級7例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例；動脈瘤部位：前交通動脈瘤6例，大腦前動脈8例，大腦中動脈7例，后交通動脈瘤4例，頸內動脈3例，大腦后動脈2例。對照組男性16

例，女性14例，年齡31歲～70歲，年齡41歲；動脈瘤大小（8.2±2.1）mm，瘤頸／瘤體比為1.1～2.0，肢體不同程度癱瘓9例，視神經損傷11例，動眼神經麻痹8例，有腦疝表現者2例。術前Hunt-Hess分級（HHS）：Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級6例；動脈瘤部位：前交通動脈瘤7例，大腦前動脈6例，大腦中動脈5例，后交通動脈瘤5例、頸內動脈4例，大腦后動脈3例。所有患者均為單發，且在術前經頭顱CT或腦血管造影（DSA）確診為顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血（SAH）。所有患者均由自發性蛛網膜下腔出血引起，伴有突發頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、顱神經損害、不同程度的意識障礙及頸項強直、明顯的腦膜刺激征、單純一側上瞼下垂等癥狀，部分有偏癱或共濟失調。兩組患者在性別、年齡、動脈瘤大小以及臨床表現等方面無有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 顯微手術夾閉治療 采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，顯微鏡下采用翼點入路、經眉弓或眶顴部小切口入路或枕下外側入路。顯微鏡下分開腦池后，充分暴露并解剖分離載瘤動脈，暫時性阻斷載瘤動脈，辨清相鄰動脈及穿支血管，銳性分離動脈瘤頸部，選擇適宜的瘤夾夾閉瘤頸，阻斷時間一般不超過15 min，夾閉動脈瘤后罌粟堿濕覆血管。術后常規NICU監護，給予降顱壓與防治腦血管痙攣等腦保護劑靜脈滴注治療，充足輸液并密切觀察意識、呼吸、血壓、肢體活動等變化。根據患者情況適時行腰大池持續引流術，蛛網膜下腔出血較重者行腰穿置管持續腦脊液引流。

1.2.2 血管栓塞治療 采用全身靜脈麻醉，股動脈介入栓塞術，先行全腦血管造影，了解動脈瘤的部位、大小、形狀、方向以及交叉充盈代償情況，采用Seldinger技術，經股動脈穿刺插管，置動脈鞘，根據動脈瘤大小，選擇微導管和電解可脫彈簧圈行栓塞治療，在全身麻醉下肝素化后將GDC置入動脈瘤腔中，所有動脈瘤均致密填塞，之后再次行腦血管造影（DSA）檢查，確保瘤體實現致密栓塞。術后服阿司匹林，常規給予低分子肝素抗凝以及高血壓、高血液稀釋度、高血容量治療，根據患者個體差異性行腰大池持續引流術。

1.2.3 顯微手術夾閉聯合血管內介入栓塞術治療 根據術前影響資料判斷顱內動脈瘤的大小、部位，結合患者臨床狀態，選擇顯微手術夾閉或血管內介入栓塞，或者在術中先進行手術夾閉，在手術夾閉不全后再行栓塞治療或者在術中栓塞不完全時再行手術夾閉。

1.3 療效評定標準 所有患者術后均隨訪半年，采用國際上通用的格拉斯哥預后評分系統進行評估，分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態、死亡。同時，密切觀察患者的并發癥發生情況及死亡率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.5軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 觀察組有效率93.33%，對照組73.33%（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組患者發生血管痙攣1例，腦積水1例，對照組患者發生血管痙攣3例，腦積水2例，觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

顱內動脈瘤破裂出血是最危險的出血性腦血管病之一，好發于老年人，患者面臨著高病死率和致殘率的威脅。目前，對于顱內動脈瘤破裂的發病機制醫學界還沒有統一的認識。研究表明，其形成是由遺傳因素、后天退行性病變及血流動力學等多種因素共同作用的結果。對顱內動脈瘤的治療目的是減少動脈瘤再破裂出血和減少遲發性腦血管痙攣并發癥的發生，從而降低其病殘率和死亡率。近年來，主要的治療顱內動脈瘤破裂的方法包括傳統開顱手術、顯微手術法及血管內介入栓塞術，傳統開顱方法一般選擇在患者出血穩定后再行開顱手術治療，此種手術對患者來說手術危險性大、創傷大、痛苦多、預后差，在術中蛛網膜下腔的積血無法完全消除，容易出現腦血管痙攣的并發癥，且患者術后再出血幾率比較高，該種手術方式增加患者的致殘率與病死率［2］。伴隨著顯微外科的進步，血管內介入栓塞術和顯微手術夾閉動脈瘤已在治療顱內破裂動脈瘤領域廣泛應用，兩種手術方法均具有不開顱、創傷小、患者痛苦輕、預后好、患者易接受的優點。由于血管內介入栓塞術和顯微手術夾閉術兩種術式各有優缺點，目前在臨床上對于兩種術式的選擇和手術時機的選擇上尚存在爭議。血管內栓塞治療顱內破裂性動脈瘤是安全有效的治療手段，尤其是聯合手術治療問世以來，其術式的安全性和療效得到了大大的提高。該術式的優點為操作簡便、安全性高、創傷小、恢復快、痛苦小，介入材料不是特別貴，特別適合于破裂動脈瘤的急診和危重患者的早期栓塞治療。血管內栓塞在術中不加重腦損傷，也不受顱內壓增高和腦腫脹等影響［3］，可以一次手術處理多個動脈瘤，并能預防腦血管痙攣的發生，在手術時機的選擇上一般主張在早期、超早期進行介入栓塞治療，栓塞后及早處理SAH可以防治隨后可能發生的腦血管痙攣并發癥。出血后早期對動脈瘤進行栓塞較為理想，能夠極大的降低病死率和致殘率。血管內介入栓塞術的缺點為：①血管內栓塞治療后再出血、再通的危險，一般在第一年的出血率高，一年后出血的患者較為少見。②栓塞術采用的新材料對預防再通有一定的作用，但該材料有可能引起無菌性腦膜炎及腦積水的并發癥。③手術中存在動脈瘤破裂的危險，常導致患者致殘或致死。顱內破裂動脈瘤的顯微手術治療作為動脈瘤治療的金標準，其優點為術中可以充分打開側裂池、頸動脈池等，起到很好的減壓作用，能夠有效地清除蛛網膜下腔積血，防止動脈瘤破裂以及術后腦血管痙攣和腦積水的發生。

本研究觀察組有效率顯著高于對照組，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。因此，顯微手術夾閉聯合血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤破裂優于單獨治療，效果顯著。

［1］ 白杰，趙元立.未破裂顱內動脈瘤的治療［J］.中華神經醫學雜志，2011，10（3）：316-318.

［2］ 龐剛，肖泉，鐘書，等.支架結合彈簧圈栓塞顱內復雜動脈瘤［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（9）：515-516.

［3］ 張紫寅，王朝華，謝曉東，等.顱內動靜脈畸形合并動脈瘤的血管內治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（12）：535-537.