余江毅教授治療糖尿病周圍神經病變經驗

余江毅教授治療糖尿病周圍神經病變經驗

余江毅教授治療糖尿病周圍神經病變（DPN），強調以病統證，先辨病，后辨證，以辨病為先，務必結合現代醫學對該病病理生理的認識和現代藥理研究。對于中、重度的DPN，須強調中西醫結合治療，在控制血糖的基礎上，輔以血管活性藥物、營養神經、抗氧化應激等藥物，此類藥物可短時間內減輕病人痛苦。DPN以寒痹為主，以溫通為其治療要義。DPN病情反復纏綿，見效后，不宜隨意減低藥量或停用藥物。

糖尿病；并發癥；糖尿病周圍神經病變；辨證論治；余江毅

余江毅教授為江蘇省中醫院內分泌科主任醫師，南京中醫藥大學教授，博士研究生導師。治學嚴謹，擅長于中西醫結合治療內分泌系統疾病，在糖尿病周圍神經病變（DPN）的治療方面有獨到的見解，筆者有幸從師學習，現將其經驗介紹如下。

1 明辨診治，先明病因，結合辨證

對于糖尿病周圍神經病變，余師強調先明病因，結合辨證，辨證既要結合古訓，又要結合現代醫學對于疾病病理、生理的認識，不單純以表象辨證。現代醫學認為DPN的病理基礎是：神經滋養血管的動脈粥樣閉塞性病變、軸突退化、神經纖維節段性脫髓鞘改變等，臨床表現以麻木、疼痛多見。因此，余師認為脈絡瘀阻是基本病機，正如《類證治裁》所載：“諸氣血凝滯，久而成痹，故溫經通絡為治療要義，還需結合病人癥情變化，以指導遣方用藥”。

2 中西并舉，內外合治

基于上述理論，余師根據多年經驗確立了分級論治、內外合治、中西結合的治療方法。根據患者的癥狀、肌電圖檢查結果，將DPN分為輕、中、重。對于中重度的DPN，務必講求中西醫結合，在控制血糖的基礎上，針對DPN的發病機制，合理選擇西藥，目前治療DPN的西藥主要有：血管活性藥物、神經營養劑、抗氧化應激、抗山梨醇聚集等，如前列腺素E、甲鈷胺、α－硫辛酸、依帕司他等。

在西醫治療的基礎上，加用中藥治療，會相得益彰。DPN多表現為下肢遠端對稱性疼痛，現代病理生理研究提示為下肢循環障礙，治療以活血通絡為主，方藥組成：川芎15g，蘇木10g，劉寄奴12g，雞血藤30g，赤芍10g，白芍10g，當歸10g，延胡索10g，懷牛膝20g，杜仲10g。方中當歸、川芎均為血中氣藥，此外當歸還可補血養血活血，二者活血化瘀。蘇木活血祛瘀、消腫止痛，劉寄奴破血通經、消腫止痛。2藥伍用破血散瘀、消腫止痛，余師在治療DPN及婦科病癥中均取得良好療效。余師習慣以炒赤芍、炒白芍、當歸伍用，白芍養血斂陰柔肝，赤芍涼血行血散滯，加之當歸補血活血，3藥合用退血分之熱、活血通絡、止痛之功益彰。延胡索既能行血中之氣、又能行氣中之血，善治一身上下之疼痛。雞血藤可補血、活血通絡。懷牛膝既活血通經，補肝腎，強筋骨，又可引血下行。杜仲補肝腎、強筋骨，善走經絡關節之中。余師認為DPN以寒痹尤為多見，臨床表現除麻、木、痛之外，還有冷、涼感，正所謂新生之陽，難以及遠，故余師尤為強調溫通，可加用肉桂、桂枝，若痛甚者，則桂枝須重用，因桂枝散風寒而溫經通痹，“絡以辛為泄”，借其香竄之氣，引藥直達絡病之所，為防其耗傷氣陰，佐以石斛、金銀花等清熱生津之品。若下肢炎癥病變或有灼熱感，加用清熱解毒的藥物，如金銀花、黃柏等。DPN多涉及四肢末梢，用藥當根據天人感應之說，注重藤類藥物如威靈仙、絡石藤、忍冬藤、雞血藤、海風藤的應用。蟲類藥能深入筋骨絡脈，有攻剔痼結瘀痰之效，如水蛭、地鱉蟲2藥皆味咸，功善破血逐瘀。地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇性走竄，長于搜風邪、透關節、通絡止痛。故蟲類藥宜重用之。余師尤擅長蟲類藥物治療，常用烏梢蛇20～30g，地鱉蟲12～20g，全蝎6～10g，水蛭10～15g等，臨床療效較佳。

DPN癥狀多在下肢，重癥患者內服用藥藥力往往不夠，余師主張在內服中藥的同時，局部可用中藥外洗。主要方藥：豨薟草30g，艾葉30g，紅花30g，乳香30g，沒藥30g，蘇木30g，劉寄奴30g，川芎30g，雞血藤30g。方中使用多組藥對，豨薟草和雞血藤、乳香和沒藥、蘇木和劉寄奴。其中豨薟草辛散，有活血通絡止痛之效，雞血藤補血活血通絡，2藥合用效果更佳。乳香辛溫香潤，以行氣活血為主，沒藥苦泄力強，功擅活血化瘀，乳香、沒藥伍用，出自《證治準繩》乳香止痛散。余師認為，2藥參合，氣血兼顧，能解毒、消腫、生肌、止痛，雖為開通之品，不至耗傷氣血。此外，余老師認為，外洗藥不必拘泥于辨證，若辨證屬熱證，內服當予清熱之品，外用仍可予溫陽通絡之品，內外合治可增強療效。

3 病案舉例

趙某，男，44歲，2012年6月初診。因口干多飲多尿間作10年，伴雙下肢麻木、疼痛，冷涼半年來診。既往糖尿病史10年，有高血壓病史，曾口服格列吡嗪、二甲雙胍，1年前開始使用諾和銳30 R早22 u晚22 u皮下注射控制血糖。半年前出現雙下肢麻木、時有針刺樣疼痛，足部發涼，遂入我院診治。肌電圖檢查，MCV：雙側正中神經、右側尺神經、雙側脛神經運動傳導速度減慢，雙側脛神經、左側腓神經運動遠端潛伏期延長；SCV：左側尺神經、左側正中神經感覺傳導速度減慢，右側尺神經、雙側腓腸神經、雙側脛神經、雙側腓淺神經SNAP波幅未引出。符合糖尿病周圍神經病變特征。治療上予甲鈷胺營養神經，依帕司他抑制山梨醇聚集，胰激肽原酶改善微循環。在此基礎上加用中藥治療以溫經活血通絡。方藥：桂枝20g，石斛20g，懷牛膝20g，蘇木10g，劉寄奴12g，桂枝20g，肉桂6g，赤芍、白芍各10g，當歸10g，炒枳殼15g，地龍10g，海桐皮10g。水煎服。另予豨薟草30g，艾葉30g，紅花30g，乳香30g，沒藥30g，蘇木30g，劉寄奴30g，川芎30g，雞血藤30g，外用泡腳。2周后復診，雙下肢疼痛及涼感明顯緩解，偶有麻木，予口服上方基礎上加透骨草15g，絡石藤15g。2周后再次復診，患者雙下肢麻木、怕冷、疼痛感消失，隨訪至2012年10月患者未再出現不適。

4 小結

余師強調以病統證，先辨病，后辨證，以辨病為先，務必結合現代醫學對該病病理生理的認識和現代藥理研究。對于中、重度的DPN，須強調中西醫結合治療，在控制血糖的基礎上，輔以血管活性藥物、營養神經、抗氧化應激等藥物，此類藥物可短時間內減輕病人痛苦。DPN以寒痹為主，故以溫通為其治療要義。DPN病情反復纏綿，療程常在1個月以上，見效后，不宜隨意減低藥量或停用藥物。

R255.4

B

1007－4813（2013）02－0214－02

2012－11－09）

朱 琳1，余江毅2*

（1．南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2．江蘇省中醫院內分泌科，江蘇南京210029）

朱 琳（1987－），女，碩士研究生。研究方向：內分泌代謝疾病。

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余江毅，主任醫師，E－mail：yujiangyi＠medmail．com。