糖尿病周圍神經病變病證結合研究現狀及思路探討

孫朦朦，陳 惠，倪 青

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053）

糖尿病周圍神經病變病證結合研究現狀及思路探討

孫朦朦，陳 惠，倪 青*

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053）

病證結合是目前中西醫結合臨床采用的主要診療模式，主要包括：中醫辨病與辨證結合即傳統的病證結合，西醫辨病與中醫辨證結合即現代的病證結合2種模式；西醫對疾病的認識是以病理學內容為核心的疾病分類體系；中醫證候是以病機為核心的疾病分類體系。病證結合的實質是將疾病概念體系與證候概念體系相結合總結疾病的發生、發展規律，以指導疾病防治。

病證結合；糖尿病周圍神經病變；寒濕阻滯；痰瘀阻絡

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，也是造成糖尿病患者足部潰瘍及下肢截癱的主要原因之一。病證結合是目前中西醫結合臨床采用的主要診療模式，主要包括：中醫辨病與辨證結合即傳統的病證結合，西醫辨病與中醫辨證結合即現代的病證結合2種模式。西醫診斷糖尿病周圍神經病變，中醫再進行辨證論治，是中西醫結合診斷治療獲得最大臨床療效的主要思路，是提高中醫治療糖尿病周圍神經病變的關鍵。西醫對疾病的認識是以病理學內容為核心的疾病分類體系，中醫證候是以病機為核心的疾病分類體系。病證結合的實質是將疾病概念體系與證候概念體系相結合總結疾病的發生、發展規律，以指導疾病防治［1］。

1 DPN“病”與“證”的認識

1.1 西醫對DPN的認識 DPN西醫病名認識是排除性診斷，美國糖尿病協會關于DPN簡單定義為“排除其他原因導致的糖尿病患者出現末梢神經損傷的癥狀或體征”［2］。糖尿病周圍神經病變的臨床表現多種多樣，以下肢的損害更嚴重。多表現為四肢對稱性的感覺或運動障礙。特點是感覺神經受累較早，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴感覺過敏、肢痛，夜間及寒冷季節加重。運動神經障礙的臨床表現為后期可有運動神經受累，出現肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓；早期腱反射亢進，后期減弱或消失，震動感減弱或消失，觸覺和溫度覺亦不同程度降低。

1.2 中醫對DPN認識

1.2.1 中醫對DPN“病”的認識 中醫古文獻中無DPN病名，從其臨床表現來看多隸屬于中醫的“麻木”“痿證”“痹證”“不仁”等范疇。《秘傳證治要訣》載：“三消久之，精血既虧，或目所見，或手足偏廢如風疾，非風也。蓋風者，內風是也。”《普濟方》載：“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼。”《古今醫鑒·痹病》載：“夫痹者，手足痛而不仁也。由于臟腑內虛，而為風、寒、濕三氣所襲，不能隨時擴散流注經絡而為痹。其為病也，寒多則掣痛，風多則引注，濕多則重痹。”體現了古人對DPN及早的認識。

1.2.2 中醫對DPN“證”的認識 DPN中醫“證”的認識目前還沒有統一，筆者根據文獻報道大致可分為寒濕阻滯型、痰瘀阻絡型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型4個證型［3－5］。

2 DPN病證結合診斷

目前國內外尚沒有對DPN統一的診斷方法和診斷標準，不同的檢測方法檢測結果差異較大。各種檢測方法各有優劣，因此選擇合適的檢測方法對于DPN的診斷具有很大的價值。簡易感覺檢查方法（EST）主要包括10g尼龍絲壓力覺檢查、40g針頭刺痛覺檢查、溫度覺檢查、128 Hz音叉、振動感覺閾值檢查等，對于亞臨床期或臨床早期有髓鞘或無髓鞘小神經纖維損害的特異性強；神經傳導速度（NCV）是一種客觀的、定量的、可靠的檢測DPN的方法，包括感覺傳導速度（SCV）和運動傳導速度（MCV），許多文獻研究［6－8］認可推薦應用NCV來確診DPN，NCV對于有髓鞘或無髓鞘的大神經纖維的特異性強、準確度高，常作為評價其他檢測方法是否有效的“金標準”；多倫多臨床評分系統（TCSS）該系統包括神經癥狀評分、神經反射評分及感覺功能檢查評分3個領域，TCSS檢測簡單，全面（包括癥狀和體征），無痛苦，但其無客觀量化的指標；密西根神經病變篩查量表（MNSI）包括15個問題，由患者自己完成的癥狀問卷和一分簡單的由醫生完成的足部體檢量表組成，其問卷主觀性太強，忽略了無癥狀性糖尿病周圍神經病變。目前中醫診斷DPN則主要以明確消渴病史，有肢體麻木、攣急疼痛、肌肉的無力或萎縮等癥狀，震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺缺失以及跟腱反射減弱或消失等體征，對于沒有明顯癥狀和體征的DPN病人容易遺漏。消渴病病人有DPN的癥狀和體征，且結合西醫神經傳導速度檢查，可以增加DPN的檢出率，實現西醫指標與中醫癥狀體征相結合，宏觀與微觀的相結合。

3 DPN病證結合治療

目前臨床診療方案主要2種類型，一是采用中醫辨證論治或針對主要病機的固定方藥治療；二是采用西醫常規治療聯合中醫辨證論治或針對主要病機的固定方藥治療。針對西醫明確診斷DPN，在服用西醫對因、對癥的治療后，配合中醫辨證論治，既能減少西藥的服藥量，又能增效解毒，比單純的用西藥或中藥效果更好。但目前DPN中醫臨床治療中缺乏高級別臨床證據的支持，因此形成高級別臨床證據支持的診療方案已刻不容緩。中醫認為“異病”能“同證”，但“同證”中還存在能體現疾病自身特征的“異”。因此，在西醫診斷疾病的前提下，建立相應的證的診斷標準，不僅考慮了病的特異性，且體現了辨證的靈活性，是對中醫學“異病同證”和“同病異證”理論進一步深化了的個體化診療思想的體現。

4 DPN病證結合療效評價

DPN患者從血糖控制目標的確立到周圍神經病變疾病，從糖尿病周圍神經病變到糖尿病足以及死亡等終點事件的療效評價體系，現代醫學對其確立經歷了一個漫長的過程。由于中西醫理論以及治療手段的差異，中醫藥治療DPN的療效難以得到國際上的廣泛認可。中醫療效評價體系的確立既要符合國際公認的疾病療效評價標準，同時也要體現諸如中醫的特色與優勢，諸如整體預防，延緩并發癥的發生，緩解臨床癥狀，提高患者的心理適應能力，改善患者生活質量等［1］。目前DPN中醫療效評價標準存在的主要問題包括：尚不存在國內外廣泛的可行標準；尚無統一的辨證分型及診斷標準；尚無完全體現中醫藥的特色等。因此研究并完善DPN的中醫療效評價標準迫在眉捷。

有學者［9］認為，一個具有較強科學價值的中醫藥臨床療效評價標準應包括以下條件：一是對于病的公認常規療效評定標準；二是構成證候的若干指標變化的評定標準；三是生存質量的評定標準。除了上述評價標準外，患者的自覺癥狀、治療滿意度的評價標準和衛生經濟學的評價標準值得重視。

在病證結合模式下DPN中醫臨床療效評價標準應該在“金標準”的基礎上，進行病和中醫證的分析，進行客觀療效評價。一方面要借鑒常規西醫“病”的療效評價體系，如病死率、截肢率等；另一方面更應注重體現中醫藥自身的特點和優勢，建立包括證候評定量表、生活質量量表、重要臨床事件等在內的綜合的臨床療效系統評價方法。國際上公認的量表在一定程度上體現中醫優勢，如生活質量量表和患者報告的結局指標量表（PRO量表），用“共同的語言”與西醫同行交流。病證結合模式將有利于建立突出中醫特色綜合全面系統的DPN中醫臨床療效評價標準。

5 結語

“病證結合”是中西醫結合極佳的診療模式，也是治療DPN極佳診療模式，與此同時我們面臨著各種困難，只有克服這些阻力和困難，才能進一步發揮病證結合診療模式的優勢，提高臨床醫療技術水平。

［1］李建生．病證結合模式臨床研究與應用的若干問題思考［J］．中國中西醫結合雜志，2011，31（10）：1302－1304．

［2］謝云，馮憑，Boulton A J，等．美國糖尿病協會關于糖尿病神經病變的診斷和治療指南［J］．國際內分泌代謝雜志，2009，29（6）：427－432．

［3］呂貴德．糖尿病周圍神經病變臨證淺識［J］．實用中醫內科雜志，2008，22（1）：40－42．

［4］倪青．起病隱匿易漏診誤診辨證施治宜標本兼顧：治療糖尿病周圍神經病變經驗［J］．遼寧中醫雜志，2001，28（8）：451－452．

［5］王明選，鐘家芳，董萍．張發榮教授治療糖尿病周圍神經病變經驗介紹［J］．新中醫，2008，40（2）：14－15．

［6］Olaleye D，Perkins BA，Bril V．Evaluation of three screening tests and a risk assessmentmodel for diagnosing peripheral neuropathy in the diabetes clinic［J］．Diabetes Research and Clinical Practice，2001，54（2）：115－128．

［7］蔣澤，王軍，朱曉暉，等．三種簡易檢查方法在糖尿病周圍神經病變診斷中的價值［J］．中國老年學雜志，2010，30（6）：735－736．

［8］李力，劉芳．多種物理檢查方法對糖尿病周圍神經病變早期診斷價值的評估［J］．湖南中醫藥大學學報，2011，31（10）：31－33．

［9］謝雁鳴，王永炎，樸海垠．構建中醫軟指標療效評價模式的初步探索［J］．中國中西醫結合雜志，2007，27（6）：560－564．

R255.4

B

1007－4813（2013）02－0240－02

2012－11－29）

北京市科技計劃重大項目（研發攻關類）基金項目（編號：D08050703020802）。

孫朦朦（1988－），女，碩士研究生。研究方向：病證結合研究糖尿病周圍神經病變規律探討。

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倪 青，主任醫師，碩士研究生導師，Tel：13701253942。