中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征

符 丹，夏海巖

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征

符 丹，夏海巖*

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

腎病綜合征病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜。本虛主要涉及肺、脾、腎、肝、氣、血、陰、陽(yáng)；標(biāo)實(shí)主要有外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。目前激素治療腎病綜合征的3大要點(diǎn)，即“首始量要足，減量要慢，維持治療時(shí)間要長(zhǎng)”。中醫(yī)對(duì)該病的治療經(jīng)驗(yàn)是：一般隨激素劑量變化“首劑量—減量—維持量—停用”機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛—?dú)怅巸商摗?yáng)虛—陰陽(yáng)兩虛”的病理改變，即初期大劑量激素治療階段滋陰降火，清熱解毒；激素減量階段益氣養(yǎng)陰；激素維持治療階段溫腎助陽(yáng)；在激素停止階段為防止病情復(fù)發(fā)，以陰陽(yáng)并補(bǔ)為主。

腎病綜合征/中西醫(yī)結(jié)合療法；激素治療；辨證論治

腎病綜合征是多種病因引起的臨床癥候群，主要以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫等為特征。西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素為主，部分加用細(xì)胞毒藥物（多選用環(huán)磷酰胺）或免疫抑制劑（如霉酚酸酯），盡管有一定的療效，但存在著易復(fù)發(fā)、易產(chǎn)生激素依賴和不良反應(yīng)等問(wèn)題。隨著對(duì)中醫(yī)藥的深入認(rèn)識(shí)，在治療中，聯(lián)合中藥治療能減輕上述藥物引起的毒副作用，提高治療效果。中西醫(yī)結(jié)合治療方法仍然占據(jù)重要地位，大量研究表明其療效顯著高于單純西藥治療。

1 病因病機(jī)

腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”范疇。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜。本虛主要涉及肺、脾、腎、肝、氣、血、陰、陽(yáng)；標(biāo)實(shí)主要有外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。多種因素作用于人體，分別導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。若肺脾腎3臟虛損，肺失宣發(fā)，輸布無(wú)權(quán)，脾虛則不能升清，谷氣下流，腎虛則固攝失職，精微下注；腎失開合，膀胱氣化無(wú)權(quán)，三焦水化不暢，水液停聚而致水腫。腎病綜合征臨床癥狀以水腫為特征，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。張仲景等歷代醫(yī)家對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)均有發(fā)展，對(duì)其證候及病因進(jìn)行了分類，如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“病有風(fēng)水，有皮水，有正水……風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒(méi)指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗；正水其脈沉遲，外證自喘”。隨著中醫(yī)對(duì)水腫的加深認(rèn)識(shí)，直至元代朱丹溪將水腫歸納為“陽(yáng)水”“陰水”兩大類。葉任高［1］教授認(rèn)為腎癥綜合征水腫的中醫(yī)診斷思路是首先確定是陽(yáng)水還是陰水，是外感還是內(nèi)傷，然后按風(fēng)水、濕毒、水濕、濕熱、脾腎陽(yáng)虛等證型辨證施治。

2 中藥分階段配合激素治療

自激素在腎病綜合征治療中應(yīng)用以來(lái)，其療效得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但相關(guān)的不良反應(yīng)很多，如誘發(fā)和加重感染、導(dǎo)致潰瘍、代謝和內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松和骨壞死等。中醫(yī)中藥的治療目的主要是減輕激素、細(xì)胞毒藥物的毒副作用和減少?gòu)?fù)發(fā)。目前激素治療腎病綜合征的3大要點(diǎn)，即“首始量要足，減量要慢，維持治療時(shí)間要長(zhǎng)”。中醫(yī)對(duì)該病的治療經(jīng)驗(yàn)［2］是：一般隨激素劑量變化“首劑量—減量—維持量—停用”，機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛—?dú)怅巸商摗?yáng)虛—陰陽(yáng)兩虛”的病理改變。即初期大劑量激素治療階段滋陰降火，清熱解毒；激素減量階段益氣養(yǎng)陰；激素維持治療階段溫腎助陽(yáng)；而在激素停止階段為防止病情復(fù)發(fā)，以陰陽(yáng)并補(bǔ)為主。

2.1 首始治療階段 由于激素為陽(yáng)剛之品，在開始大劑量使用階段，可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)陰虛火旺癥狀，表現(xiàn)為手足心熱、口干咽燥、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、舌紅苔少、脈細(xì)等。故減少激素的毒副作用，關(guān)鍵在于抑制激素的陽(yáng)剛之性，治療以滋陰清熱為主，藥選生地黃、玄參、旱蓮草、女貞子、黃柏、懷山藥、鱉甲、地骨皮等。牛學(xué)仕［3］開始大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素階段“用滋陰降火藥”以減少激素所致的“陰虛火旺”癥狀，方用六味地黃丸合二至丸加減，并取得良好療效。

2.2 激素減量階段 當(dāng)激素撤減到一定量時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的激素撤減綜合征或出現(xiàn)反復(fù)，證型常由陰虛火旺向氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛轉(zhuǎn)化，逐漸出現(xiàn)疲乏倦怠、氣短懶言、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉細(xì)等臨床表現(xiàn)［4］，治療方法應(yīng)根據(jù)癥候的變化予以相應(yīng)的改變。著名腎病專家葉任高教授［5］強(qiáng)調(diào)，激素撤減過(guò)程中的治療，關(guān)鍵在于減輕激素撤減綜合征，鞏固治療效果。此階段治療宜漸增益氣乃至溫腎之品，初以益氣為主，繼以益氣溫腎，同時(shí)滋陰清熱之品逐漸減量。藥選黨參、黃芪、白術(shù)、制黃精、淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、菟絲子等。在激素撤減的過(guò)程中注意患者癥情的變化，及時(shí)調(diào)整益氣養(yǎng)陰或溫陽(yáng)中藥，充分發(fā)揮中醫(yī)代替激素的作用，減輕激素撤減綜合征的發(fā)生，鞏固治療效果。

2.3 激素維持治療階段 研究［6］顯示腎病綜合征患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制劑的使用，容易并發(fā)感染，因此預(yù)防感染對(duì)穩(wěn)定腎病綜合征患者病情極其重要，而感染是腎病綜合征復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因。在激素維持量階段，中醫(yī)藥的治療目的是鞏固激素的治療效果，提高機(jī)體免疫力，防止復(fù)發(fā)。此時(shí)患者因腎元虧虛，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)邪易襲肺表，表現(xiàn)為眼瞼或雙下肢浮腫，泡沫尿突然增多，咽干癢或咽痛等表現(xiàn)，治法應(yīng)以益氣固腎、祛風(fēng)利咽為主。常用方藥為黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、淫羊藿、巴戟天、蠶繭、僵蠶、山豆根等。

現(xiàn)代研究［7］已證實(shí)：腎病綜合征的高凝狀態(tài)、纖維蛋白在腎小球內(nèi)沉積、毛細(xì)血管內(nèi)血小板聚集、腎靜脈微血栓形成等病理改變，正是中醫(yī)“瘀血”證的內(nèi)涵。腎病綜合征普遍存在血黏稠度增高現(xiàn)象，故活血化瘀法貫穿于治療的始終，因此要靈活運(yùn)用活血化瘀法。西醫(yī)目前臨床采用雙嘧達(dá)莫或抗血小板凝聚藥。中醫(yī)治療則強(qiáng)調(diào)“活血利水”，如《金匱要略》“血不利，則為水”，常用活血化瘀藥物有赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、莪術(shù)、水蛭等。

有文獻(xiàn)［8］統(tǒng)計(jì)，中藥治療腎病綜合征蛋白尿范圍極廣，尤以補(bǔ)益藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥、活血化瘀藥運(yùn)用最多，占總體用藥的79.98％。目前臨床上主張中西醫(yī)結(jié)合治療，在激素治療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，正確、合理地加用中藥，可以在一定程度上提高療效。

3 病案舉例

鄔某，女，26歲，教師，2011年6因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿”于外院查尿蛋白＋＋，24 h尿蛋白定量（UPR）1.6g，隨即住院治療，2011年6月20日行腎穿刺活檢示IgA腎病（系膜增生型），給予保腎康治療后癥情好轉(zhuǎn)出院。2011年11月25日又因“間斷性肉眼血尿”再次住院診治，癥狀表現(xiàn)為大量泡沫尿，足踝部凹陷性浮腫，按之末指，乏力感明顯，余無(wú)殊，查：UPR 7.33g，12月2日查：UPR 9.08g，血漿白蛋白24g/L，診斷為腎病綜合征，當(dāng)日予美卓樂(lè)40mg/d口服并配合常規(guī)治療?；颊邽闇p輕激素的毒副作用，欲尋求中醫(yī)藥進(jìn)一步治療，故于12月7日就診本院腎內(nèi)科門診，初診自訴泡沫尿明顯，足踝部輕度浮腫，腰酸乏力，胃納可，口干，夜寐安，大便調(diào)，日行1次，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：尿蛋白＋＋＋，鏡下紅細(xì)胞3～5個(gè)/HP，鏡下白細(xì)胞0～1個(gè)/HP。

吾師認(rèn)為，在開始大劑量使用激素階段，由于激素為陽(yáng)剛之品，服用時(shí)間較長(zhǎng)，可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，出現(xiàn)陰虛火旺癥狀，表現(xiàn)為手足心熱、口干咽燥、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、舌紅無(wú)苔、脈數(shù)或細(xì)等，故減少激素的毒副作用，關(guān)鍵在于抑制激素的陽(yáng)剛之性，治療當(dāng)壯水制陽(yáng)，以滋陰清熱為主，藥選生地黃18g，女貞子9g，旱蓮草9g，黃柏9g，懷山藥9g，山茱萸9g，地骨皮9g，制黃精9g，知母9g。同時(shí)可酌增清熱解毒之品蒲公英15g，白花蛇舌草15g，觀舌苔脈象，另加黃芩15g，黃連9g清熱燥濕，以防滋膩傷陰。同時(shí)囑患者注意休息，加強(qiáng)飲食調(diào)控，攝入宜清淡，補(bǔ)充適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，忌辛辣油炸、水產(chǎn)品如海魚、海蟹等。水煎14劑，每日1劑，早晚2次溫服。2011年12月21日2診：患者自覺(jué)上述癥狀未明顯改善，仍泡沫尿多，午后雙足踝輕度浮腫，偶有腰酸，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：12月21日查：UPR 7.14g；血漿白蛋白24g/L；尿常規(guī)：尿蛋白＋＋，鏡下紅細(xì)胞25～30個(gè)/HP。根據(jù)癥候表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，調(diào)整上方：加用仙鶴草18g，生薏苡仁15g，金櫻子15g，芡實(shí)15g，繼服2周。

考慮激素為純陽(yáng)之品，久服傷陰，陰虛火旺，火熱之邪易傷血絡(luò)，表現(xiàn)為鏡下血尿，甚至嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿。仙鶴草具有收斂止血之效，故加用；患者舌苔薄黃膩，予生薏苡仁健脾祛濕；中醫(yī)稱“泡沫尿”為尿濁，多見(jiàn)于脾腎兩虛，腎失封藏則精微下泄，方中金櫻子、芡實(shí)加強(qiáng)固攝精微功效，減少蛋白尿。水煎取汁，續(xù)服2周。

此后1個(gè)月因尿常規(guī)反復(fù)提示鏡下紅細(xì)胞偏多，相繼加用小薊9g，生側(cè)柏葉9g，生茜草9g，藕節(jié)炭27g，琥珀粉3g等止血藥；同時(shí)隨著激素累積劑量的增加，患者逐漸出現(xiàn)了滿月臉、痤瘡、輕度脫發(fā)、面部潮熱感及情緒煩躁、睡眠不安等激素毒副作用，為了能夠更有效地治療疾病，在辨證論治的基礎(chǔ)上，予上方中適當(dāng)加入清熱解毒之品，如黃芩、黃連、山梔子、蒲公英、白花蛇舌草、生石膏等，另外適當(dāng)增加一些重鎮(zhèn)安神中藥，如珍珠母、煅牡蠣、靈磁石等。服用中藥1個(gè)月，患者自覺(jué)煩躁、心煩、頸項(xiàng)部痤瘡逐漸減輕，睡眠改善。值得注意的是，在這期間因患者反復(fù)出現(xiàn)鏡下血尿，故方藥中未用活血化瘀中藥。隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者蛋白尿明顯下降，2012年1月29日查UPR 2.98g，并于2月3日將美卓樂(lè)減至36mg/d，此后根據(jù)癥狀變化和病情的控制情況，每月逐漸減少激素的用量，即相當(dāng)于激素撤減期，患者滿月臉、痤瘡較前好轉(zhuǎn)，泡沫尿少，足踝部水腫不明顯，多次復(fù)查尿蛋白維持在（＋～＋＋）之間，鏡下紅細(xì)胞正常。中藥在繼守原方的基礎(chǔ)上，逐漸減少清熱解毒藥，酌情增加益氣溫腎藥，如黨參、黃芪、制黃精、淫羊藿等，并適當(dāng)增加活血利水藥如金雀根、澤蘭、益母草、赤芍、川芎、紅花，甚則水蛭，通過(guò)對(duì)利水、益氣、養(yǎng)陰、固腎等藥物的隨癥加減和配伍調(diào)整，有效地防治在激素撤退過(guò)程中因反跳、感染或感冒而引起的水腫和蛋白尿的復(fù)發(fā)。治療期間，患者曾因感冒出現(xiàn)蛋白尿反彈，主要表現(xiàn)為咽干癢、鼻塞鼻涕、咳嗽，雙下肢輕度浮腫，泡沫尿增多，中醫(yī)治療以祛風(fēng)解表、利水消腫為主，加用金銀花、玄參、桔梗、防風(fēng)、黃芪、青風(fēng)藤等，直至病情緩解后再調(diào)整用藥。治療8個(gè)月后，美卓樂(lè)的用量已減至16mg/d，近期隨訪UPR示0.896g，患者病情控制尚穩(wěn)定。

［1］葉任高，陽(yáng)曉．原發(fā)性腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療［C］．第三屆國(guó)際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病會(huì)議專題講座匯編，2001．

［2］郭立中，金妙文．腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合科研思路與方法探討［C］．全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2003．

［3］牛學(xué)仕．中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征23例［J］．河南中醫(yī)，2006，26（1）：66．

［4］李楠，張尉．黃芪注射液治療腎病綜合征激素撤減期40例［J］．吉林中醫(yī)藥，2006，26（7）：17．

［5］陳嚴(yán)文．葉任高教授運(yùn)用激素加中藥治療腎臟病經(jīng)驗(yàn)［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（10）：561－562．

［6］李幼姬，謝春．成人腎病綜合征并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素［J］．中華腎臟病雜志，1996，12（2）：76．

［7］符成杰，程華，何鳴．益氣溫腎活血法治療激素依賴型腎病綜合征34例［J］．吉林中醫(yī)藥，2006，26（8）：50．

［8］王鳳儀．腎病綜合征蛋白尿中醫(yī)用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究［J］．中醫(yī)研究，2011，24（2）：76－77．

R256.5

B

1007－4813（2013）02－0242－03

2012－11－26）

符 丹（1986－），女，碩士研究生。研究方向：腎內(nèi)科疾病與基礎(chǔ)研究。

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夏海巖，主任醫(yī)師，E－mail：hyxia6563＠hotmail．com。