骨科診療工作中的倫理問題

冷向陽，楊海淼，崔英子，高宏偉

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林長春130021）

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骨科診療工作中的倫理問題

冷向陽，楊海淼，崔英子，高宏偉*

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林長春130021）

骨科疾病有著急診多、療程長等特點，與其他疾病相比，臨床診療工作中涉及到很多倫理問題。對于一名合格的骨科醫生而言，在掌握良好的手術技術的同時，能夠很好的解決實際工作中的倫理問題也是評價骨科醫生職業操守的重要指標。加強與患者溝通、加強醫生個人素質教育及醫院加強藥物器械使用監管力度，是解決骨科診療過程中倫理問題的有效途徑。

骨科；手術；微創治療；倫理問題

骨科相對于其他外科科室來說有其特殊性，急診多、風險大，除了要面對解決患者痛苦的問題外，還要考慮患者術后功能良好、肢體外形美觀等問題。此外，骨科患者術后往往需要接受進一步康復、理療等治療，這就加長了骨科疾病的治療周期。在這種特殊的環境下，骨科醫生在進行骨科疾病的診療工作中所遇到的倫理問題就較為復雜。下面筆者就根據多年從事骨科診療工作的經驗對骨科診療工作中遇到的倫理問題做一淺析。

1 骨科疾病的特點

骨科屬于外科范疇，所接收的患者多數要接受手術治療。相對于其他外科而言，骨科疾病多為急癥，或者為嚴重影響患者生活質量的疾病，患者對自己預后期望值很高，除解除痛苦外，更希望保留肢體功能，保證肢體外形美觀等。這無疑給骨科醫師的診療活動增加了難度。骨科的很多手術操作都與人工器械植入人體有關，包括鋼板、螺釘、人工假體等。雖然隨著科技的發展，骨科植入物的材質和性能上得到了長足的進步，但是其畢竟屬于人工物品，手術后難免給患者帶來不便甚至其他不良反應，這使得醫師在告知患者手術詳情的時候進退兩難，既要使患者充分知情，又要防止過分渲染術后不良反應而使患者對手術充滿恐懼。此外，接受手術的患者術后往往還要接受醫生指導下的功能鍛煉，促進肢體功能恢復，這就使得骨科疾病的療程往往較長，患者和家屬難免產生急躁情緒而造成醫患關系的緊張。

2 骨科診療活動中常見的倫理問題

2.1 患者入院時的倫理問題 骨科患者入院時很大一部分患者為急診患者。在患者承受巨大痛苦的條件下，患者和家屬往往會產生急躁情緒［1］。雖然現階段儀器檢查手段先進，但儀器檢查不能代替醫生的主觀檢查。醫生在施行體格檢查的同時難免會引發患者的痛苦，此時則會產生患者及家屬的不理解，以致醫患之間不愉快事件的發生。同時，患者由于自身的痛苦或肢體的不便，容易產生消極、抑郁、急躁等情緒，這些情緒都會影響醫生正常診療活動的進行。這些都是骨科患者常見的心理問題。而作為醫生，日常工作較為繁忙，在接受患者入院后，除對患者進行問診、體格檢查后，還要書寫病歷、開具檢查單、制定治療措施。繁重的工作使醫生往往忽視了對患者進行心理疏導，缺乏與患者及家屬的溝通，這就避免不了對以后的診療工作造成困難。

2.2 治療期間的倫理問題

2.2.1 手術知情同意書的簽署 手術治療知情同意書是當前醫療活動中較為重要的醫療文件，具有法律效力。其主旨在于使患者及家屬充分知曉手術有關事項，特別是手術可能造成的負面影響。依照倫理學的尊重、自主、有利、不傷害等原則，手術知情同意書內容應盡量詳細。由于當前隨著民眾法律意識的增強，醫療市場不斷完善，國內醫療糾紛事件數量不斷增加。因此，術前向患者及家屬講明手術的利弊、術中術后可能出現的意外情況非常必要。但是，在當前的醫療環境下，術前知情同意書在充當法律文件的同時，難免被醫生當做醫療活動的保護傘。一方面部分醫生可能通過過分渲染手術風險或術后并發癥，使患者及家屬產生恐懼情緒而拒絕手術；另一方面部分醫生可能在向患者及家屬介紹手術風險后，告知患者出現一切不良后果由患者承擔責任，并簽字為證，從而達到推卸可能出現的醫療事故問題的責任。如在進行人工關節置換術時，很有可能出現由于骨水泥入血而造成肺栓塞而致患者死亡的現象，這是醫生必須告知患者的事項。但由于醫生的表述不當，很有可能出現上述2種情況的發生。

對于患者而言，其本身承受著身體和心理的雙重壓力。在手術進行前，患者渴望得到關于手術的詳細信息，渴望能夠對手術造成的利弊做一權衡。但是，目前國內的形勢大多是患者家屬代替患者簽字，目的是避免患者得知手術可能造成的負面創傷而產生恐懼、憂慮的心理。作為醫療活動的主題，醫生也默許了該種知情同意的方式。那么，對于一個智商情商健全的人，有誰能真正代替他承擔手術的風險呢？患者對手術完全不知情或非手術風險了解不夠，筆者認為是對患者本人不負責任的表現。患者有權知曉自己所接受的治療的相關信息，其他人無權剝奪患者的知情同意權。因此，如何在術前使患者充分的知情同意是骨科診療工作的重要一環。

2.2.2 應用創新技術的倫理問題 近年來，隨著手術技術的發展及醫療器械的進步，許多新的治療方法涌現出來。以微創手術為例，由于其具有創傷小、后遺癥少等優點，得到了越來越多的骨科醫生的青睞，患者也樂于接受。相對于傳統手術方法而言，微創手術的確具有其獨特的優勢，但是其背后也隱含著較多的倫理問題。以脊柱外科手術為例，相對于傳統手術方法而言，微創脊柱外科技術無疑屬于新技術范疇，雖然近年來微創技術已廣泛應用于臨床，但仍屬于探索階段，必須通過人體試驗加以驗證和完善［2］。這其中就包含很多倫理問題，但往往不被臨床醫生所重視［3］。開展新技術新療法，對于醫院、科室來說是應積極鼓勵的，但應建立在相應操作人員具備一定資質的基礎上。微創不等于無創，只是盡可能減小患者創傷。創傷小固然為醫生和患者所接受，但往往出現刻意追求減小創傷而過度牽拉組織、延長手術時間等情況，反而得到相反的效果。此外，醫生在施行微創手術前，與患者簽署術前知情同意書時往往偏重于該項技術優勢的介紹，而忽略了術中術后所有可能出現的風險的告知，使得患者對微創手術期望值過高，如術后未達到其預期效果，往往會出現醫療糾紛。雖然國內微創技術在臨床上已廣泛開展，但其手術操作難度大、學習曲線長仍是制約其發展的瓶頸［4］。手術醫師需要通過不斷學習來提高個人技術，但學到的新技術新方法需要通過臨床實踐來檢驗其效用和增加醫生經驗，這就涉及到臨床試驗的問題。如醫生想應用新技術對患者進行治療，就涉及到患者知情同意的問題。醫生應向患者詳細闡明該項技術的優缺點，在得到患者同意后，方可施行該項手術。

2.2.3 應用醫療器械的倫理問題 骨科與其他外科最大的不同莫過于醫療器械的大量應用。醫療器械是治療骨科疾病的重要工具，如鋼板、人工假體、螺釘等。由于骨科醫療器械大多需要長時間植入患者體內，因此醫療器械的質量是患者最為關心的話題。在我國，有的醫院采取的是統一進貨的方式，由醫院器械科把關，依手術需要統一調配器械。

2.2.4 術后用藥的倫理問題 對于骨科手術，醫生最擔心的就是術后患者肢體功能不良和術后感染。因此，抗生素成為骨科術后的常規藥物。由于醫生及患者都希望術后感染發生率為零，故可能出現術后大量盲目應用抗生素的情況，容易出現用藥種類過多、用藥配伍不當、給藥方式不當、給藥劑量不準等情況。此外，不排除部分醫生由于經濟利益驅使而過度使用抗生素或使用高檔抗生素，在加重了患者經濟負擔的同時也加大了致病菌產生耐藥性的風險，導致二重感染或醫源性感染，這就難免產生醫療糾紛。因此，采用何種藥物、如何確定藥物劑量是骨科診療過程中值得重視的倫理問題。

3 解決問題的方法

綜上可以看出，在骨科臨床診療過程中，存在許多倫理方面問題。如何解決這些問題？筆者認為，可以從醫生個人和醫院管理等方面進行思考。1）加強和患者及家屬的溝通；2）以患者為中心；3）加強醫療器械、藥品應用監管。

［1］張志成，張敏敏．骨科診療過程中的若干倫理問題［J］．中國醫學倫理學，2004，17（2）：18－19．

［2］王向陽，池永龍．開展微創脊柱外科技術的倫理思考［J］．中國醫學倫理學，2002，15（5）：6－7．

［3］Sussman M D．Ethical requirements thatmust bemet before the introduction of new procedures［J］．ClinicalOrthopedicsand related research，2000，378：15－22．

［4］周躍．微創脊柱外科的發展與展望［C］．中華醫學會第十二屆骨科學術會議暨第五屆國際COA學術大會，2010：11．

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1007－4813（2013）02－0338－02

2013－02－01）

“十二五”重大新藥創制專項：中藥新藥臨床評價研究技術平臺建設（2012JX09303017－002）

冷向陽（196－），男，主任醫師，教授，博士研究生導師。研究方向：骨科臨床，擅長脊柱外科及四肢關節手術。

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高宏偉，碩士，醫師，Tel：13944829286。