太陽病蓄血3方證治探討

方 令，趙鳴芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

太陽病蓄血3方證治探討

方 令，趙鳴芳*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸被稱為蓄血3方，是張仲景用來治療蓄血證的重要方劑。三者的病機(jī)都是瘀熱互結(jié)，但是偏瘀偏熱的程度不同。其中，桃核承氣湯證熱重于瘀，抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸證是瘀重于熱。抵當(dāng)丸和抵當(dāng)湯，兩者藥物相同，均用于蓄血重癥，但兩者用量和煎服方法不同，抵當(dāng)湯藥量大，藥力峻猛，蕩滌瘀邪；而抵當(dāng)丸并非“丸劑緩也”，做丸之后再以水煮，實(shí)際上增強(qiáng)了散逐瘀血的功效。

太陽蓄血證；桃核承氣湯；抵當(dāng)湯；抵當(dāng)丸；丸劑煎煮法；散血

《傷寒論》中蓄血證分為太陽蓄血證和陽明蓄血證，其中，太陽病篇中的桃核承氣湯、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸，被稱為蓄血3方。結(jié)合太陽病篇第106條，124條，125條，126條，分析探討蓄血3方的證治規(guī)律，了解張仲景治療蓄血證的思路和方法，把握3方的區(qū)別和聯(lián)系，以便更好地應(yīng)用于臨床。

1 太陽蓄血證的病因病機(jī)

見病知源，首先要了解太陽蓄血證的成因。太陽之邪在表未解，隨著疾病的發(fā)展傳變，“熱結(jié)膀胱”或“熱在下焦”，導(dǎo)致“瘀熱在里”，概括為：在傷寒熱病過程中，熱邪入里，積于血分，留蓄下焦，或宿有瘀血，與熱相結(jié)，有瘀有熱。因此，從病因可以總結(jié)出病機(jī)為瘀熱互結(jié)。

2 太陽蓄血證的證治

太陽蓄血證的條文見于《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之”。第125條：“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”。第126條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸”。

2.1 太陽蓄血證的證候 從上述條文可知，太陽蓄血證的臨床表現(xiàn)有少腹拘急不舒，或少腹?jié)M，甚者少腹硬結(jié)拒按；由于病變部位在血分，無礙膀胱的氣化功能，因此可見小便自利；由于瘀熱互結(jié)，熱入血分，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“血并于下，亂而喜忘”，故多見精神神志的異常，“如狂”“發(fā)狂”；具有典型的狂躁癥狀；如果病久日深，由于瘀熱互結(jié)，營(yíng)氣不布，尚可出現(xiàn)身體發(fā)黃的癥狀；從脈證來看，可見沉澀或沉結(jié)的脈象。

2.2 蓄血的部位在下焦 由于條文中提及“熱結(jié)膀胱”“熱在下焦”，因此，對(duì)于蓄血的部位，也有不同的觀點(diǎn)。成無己認(rèn)為血蓄膀胱：“太陽，膀胱經(jīng)也。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入府，為熱結(jié)膀胱。其人如狂者，為未至于狂，但不寧耳。《經(jīng)》曰：‘其人如狂者，以熱在下焦。'太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，為熱迫之，則血自下，血下則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血”［1］。柯琴認(rèn)為血蓄少腹：“陽氣太重，標(biāo)本俱病，故其人如狂。血得熱則行，故尿血也。血下則不結(jié)，故愈。沖任之血，會(huì)于少腹，熱極則血不下而反結(jié)，故急。然病自外來者，當(dāng)先審表熱之輕重以治其表，繼用桃核承氣湯以攻其里之結(jié)血。此少腹未硬滿，故不用抵當(dāng)”［2］。汪苓友認(rèn)為血蓄下焦：“按熱結(jié)膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱熱結(jié)，其氣蒸于少腹，則血不流利，故作急結(jié)之形，為下焦蓄血之證諦也，所以桃核承氣湯，乃攻下焦蓄血，治少腹急結(jié)之藥，實(shí)非通膀胱熱結(jié)之藥也”［3］。

血蓄膀胱之說，其實(shí)不然，雖說原文中有“熱結(jié)膀胱”的條文，但是這里的“膀胱”并不代表真正血蓄膀胱，而是一個(gè)泛指，如215條“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，我們也不能說這里的“胃中”真正指胃，這在情理上也講不通。血蓄少腹之說，也有局限，只解釋了少腹的脹滿硬結(jié)，對(duì)神志異常的表現(xiàn)，也不容易解釋。因此，太陽蓄血的部位，應(yīng)該在下焦。

2.3 蓄血3方方藥分析 桃核承氣湯乃調(diào)胃承氣湯加桃仁和桂枝，由于此證熱與血結(jié)，故以桃仁活血化瘀；桂枝通經(jīng)散血，“通三焦下沖脈，以行太陽之氣”［4］；大黃之苦寒，蕩實(shí)除熱；芒硝之咸寒，入血軟堅(jiān)散結(jié)；炙甘草之甘，調(diào)和諸藥之性，共成瀉熱逐瘀之劑。抵當(dāng)湯由水蛭、虻蟲、桃仁和大黃組成，《本經(jīng)》謂水蛭“逐惡血、瘀血月閉、破血癥積聚，無子，利水道”，虻蟲“主逐瘀血，破堅(jiān)積，堅(jiān)痞，癥瘕，寒熱，通利血脈及九竅”。正如柯琴所述“水蛭，蟲之巧于飲血者也；虻，飛蟲之猛于吮血者也。茲取水陸之善取血者攻之，同氣相求耳。更佐桃仁之推陳致新，大黃之苦寒以蕩滌邪熱”［2］。抵當(dāng)丸和抵當(dāng)湯的藥物組成相同，只是諸藥用量減少，服用方法變湯劑為丸，然后水煮，連藥渣一起服用。

遵循《內(nèi)經(jīng)》“血實(shí)宜決之”“在下者，宜引而竭之”的治療原則。綜合來看，桃核承氣湯用于熱入血分，瘀熱初結(jié)，但應(yīng)用此方時(shí)，如果表邪未解，應(yīng)該先解表邪，再用此方祛瘀瀉熱；抵當(dāng)湯用于瘀熱結(jié)深，上犯心神，病勢(shì)急重，既便表邪未解，也要先攻熱逐瘀；抵當(dāng)丸用于瘀熱相結(jié)，病深勢(shì)緩的蓄血重癥，抵當(dāng)丸和抵當(dāng)湯相比，藥物的用量減輕，可見此證沒有抵當(dāng)湯證的病勢(shì)危急，病勢(shì)相對(duì)較緩，但同樣是蓄血重癥，同時(shí)，易湯劑為丸劑煎煮，實(shí)際上有煮散之意蘊(yùn)含其內(nèi)，增強(qiáng)了散血的功效，并非是“丸劑緩也”，正如《備急千金要方校釋·序例》所述：“卒病賊邪，須湯以蕩滌，長(zhǎng)病痼疾，須散以漸漬，此古人用湯液煮散之意也”［5］。

2.4 抵當(dāng)?shù)暮x 《傷寒論》中方劑的命名方法很多，有以主藥命名的，如桂枝湯、麻黃湯，有以星宿命名的，如白虎湯、真武湯，有以特殊制備方法命名的，如蜜煎導(dǎo)方，有以部位命名的，如大小陷胸湯，有以功效命名的，如理中丸、建中湯，有以病癥特點(diǎn)命名的，如四逆散。但是，抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸是怎樣命名，又有怎樣的含義呢？柯琴謂“名之曰抵當(dāng)者，直抵其當(dāng)攻之處也”［2］。方有執(zhí)謂“抵，至也”［6］，認(rèn)為抵當(dāng)就是至當(dāng)不易的意思。這些解釋并不能完全令人信服，錢超塵教授從訓(xùn)詁學(xué)的角度解釋頗為恰當(dāng)：“抵當(dāng)湯里有水蛭這味主藥，‘水蛭'又叫做‘至掌'。段玉裁《說文解字注》蟲部‘蝚，至蝚，至掌也'下說：‘《爾雅·釋蟲》文。郭注：未詳（按，郭指晉郭樸）。《本草經(jīng)》：水蛭，味咸，一名至掌。是《名醫(yī)別錄》謂即水蛭也。'‘至掌'用漢語拼音來寫就是：zhi zhang。古音沒有zhi音，而讀作d，‘至掌'在張仲景時(shí)代讀作‘抵當(dāng)'（di dang），沒有后賢諸家紛紛解釋之意”［7］。可見，水蛭的別名又叫至掌，抵當(dāng)湯其實(shí)也是以主藥的別名命名的方劑。

3 太陽蓄血證與蓄水證及發(fā)黃的鑒別

太陽蓄血證和蓄水證都有少腹脹滿的癥狀，但蓄水證由于影響了膀胱的氣化功能，不能正常運(yùn)化蒸騰水液而出現(xiàn)小便不利的癥狀而沒有情志方面的異常，而蓄血證是瘀熱互結(jié)，病在下焦血分，無礙膀胱的氣化功能，所以小便正常，但會(huì)出現(xiàn)狂躁的精神障礙。蓄血和濕熱都會(huì)引起發(fā)黃，但蓄血的發(fā)黃是由于瘀熱互結(jié)，血不能榮于肌膚所致的發(fā)黃，會(huì)伴有發(fā)狂的異常情志，而濕熱發(fā)黃是由于濕熱互結(jié)，小便不利，濕無出路，神志正常，正如程郊倩所述：“太陽病至于蓄血，其身必黃，里熱固諦于色矣，脈沉而結(jié)，里熱且諦于脈矣，小腹硬滿，里熱更諦于證矣，據(jù)此遽可以指為血證而用抵當(dāng)乎？未也，須以小便諦之，小便不利，前三者雖具，只為蓄溺而發(fā)黃，屬茵陳五苓散證，毋論抵當(dāng)不中與，即桃核承氣湯亦不中與也。若前三者即具，而小便自利，其人如狂，是血證諦而又諦，何論桃核承氣，直須以抵當(dāng)湯主之，而無狐疑矣”［8］。

綜上所述，太陽蓄血的病位在下焦血分，病機(jī)為瘀熱互結(jié)，桃核承氣湯用于瘀熱初結(jié)的蓄血輕證，抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸用于瘀熱結(jié)深的蓄血重證，丸劑煎煮的方法增強(qiáng)了散逐瘀血的功效。在臨床應(yīng)用中，還要注意和蓄水及發(fā)黃的鑒別，這樣才能把握好這3首方劑的證治特征。

［1］成無己．注解傷寒論［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：93．

［2］柯琴．傷寒來蘇集［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：65，260．

［3］汪琥．傷寒論辨證廣注［M］．上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：86．

［4］王繼志．經(jīng)證證藥錄［M］．蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，1987：432．

［5］孫思邈．備急千金要方校釋［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：17．

［6］方有執(zhí)．傷寒論條辨［M］．北京：學(xué)苑出版社，2009：22．

［7］錢超塵．“抵當(dāng)湯”的“抵當(dāng)”是什么意思［N］．中國中醫(yī)藥報(bào)，2007－12－28（4），2012－12－20．

［8］程郊倩．傷寒論辨證后條辨［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：196．

R289．5

A

1007－4813（2013）02－0350－02

2012－12－20）

方 令（1986－），男，碩士研究生。研究方向：《傷寒論》方藥臨床應(yīng)用規(guī)律研究。

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趙鳴芳，男，教授，E－mail：zhaomf1963＠163．com。