慢性心力衰竭中醫證候客觀化研究進展

王恒和，張 妍，王賢良，牛子長，張富賡，朱亞萍

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，天津300193；2．天津市環湖醫院藥劑科，天津300060）

·綜 述·

慢性心力衰竭中醫證候客觀化研究進展

王恒和1，張 妍1，王賢良1，牛子長1，張富賡2，朱亞萍1

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，天津300193；2．天津市環湖醫院藥劑科，天津300060）

慢性心力衰竭（CHF）證候的演變與心功能分級、心臟結構與功能、神經體液及免疫血管活性物質、內分泌代謝物質、基因多肽、心率變異性等之間存在相關性。隨著心功能的逐漸惡化，CHF中醫證型的演變規律一般是先出現心氣虛或氣陰兩虛，逐漸由陰及陽，由心及腎，因虛致實而出現陰陽兩虛、心氣陽虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候。

慢性心力衰竭；中醫證候；證型客觀化；心氣虛；氣陰兩虛；腎陽虛

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一種復雜的臨床癥狀群/綜合征，每一位患者因其不同的體質、基礎病、誘因、環境等而有其獨特的臨床表現。在對CHF中西醫病理機制融合分析的基礎上，進行宏觀和微觀相結合的辨證將提高CHF的中醫藥辨治水平。目前，在證型規范研究廣泛開展的過程中，探索CHF心臟結構功能、神經內分泌活性物質、血液流變學、免疫調節系統基因多肽等客觀指標與辨證分型的相關性研究已有報道。近年來，CHF中醫辨證分型取得了一定進展，積累了豐富經驗，并逐步走向微觀化，現就CHF中醫辨證分型的客觀化研究概況進行簡要回顧。

1 心功能分級（NYHA）與中醫證型的相關性

周育平等［1］采用橫斷面調查方法，研究表明心功能Ⅱ級各證型組間呈氣虛血瘀證＞氣陰兩虛證＞心肺氣虛證＞心腎陽虛證＞痰飲阻肺證＞陽虛水泛證分布；心功能Ⅲ級氣虛血瘀證＞心腎陽虛證＞氣陰兩虛證＞心肺氣虛證＞陽虛水泛證＞痰飲阻肺證分布；而心功能Ⅳ級在各證型組之間的分布順序與心功能Ⅱ級正好相反。吳曉新等［2］研究表明心氣虛證患者以心功能Ⅰ、Ⅱ級為主，氣虛痰瘀證、氣陰兩虛證以心功能Ⅱ、Ⅲ級為主，而心陽虛證患者心功能主要為Ⅲ、Ⅳ級，提示CHF中醫證型與心衰心功能分級、復發率及病死率有明顯相關性.。段文慧等［3］研究亦發現心功能Ⅱ級的患者中氣陰兩虛心血瘀阻證＞氣虛血瘀水停證＞心腎陽虛血瘀水停證；心功能Ⅲ級患者中氣虛血瘀水停證＞氣陰兩虛心血瘀阻證＞心腎陽虛血瘀水停證；心功能Ⅳ級中心腎陽虛血瘀水停證＞氣陰兩虛心血瘀阻證＞氣虛血瘀水停證。中醫證型由氣陰兩虛、心血瘀阻證→氣虛血瘀水停證→心腎陽虛血瘀水停證轉化，心功能呈現惡化趨勢。尹學鳳等［4］研究顯示CHF患者中氣虛血瘀證及痰飲阻肺證以心功能Ⅲ級為主，陽虛水泛證患者心功能分級多集中在Ⅳ級，陽虛水泛證患者的心衰程度最重，預后最差，其次是氣虛血瘀證、痰飲阻肺證。

2 心臟結構、功能與中醫證型的相關性

2.1 超聲心動圖參數 龔乃鵑等［5］研究表明不同中醫證型CHF患者超聲指數排列順序為陽虛證＞氣陰虛證＞氣虛證，且氣虛證患者超聲指數值明顯低于陽虛證。提示超聲指數可為CHF的臨床中醫分型提供一個較為客觀、量化的指標。

2.2 心肌活動指數（Tei指數） 龔明等［6］探討心肌活動指數（Tei指數）等心功能評價指標在CHF中醫辨證分型中的臨床價值，研究結果顯示Tei指數在CHF常見4證型中存在明顯的差異，其指數從大到小順序為：陽虛水泛型＞心腎陽虛型＞氣虛血瘀型＞氣陰虛型。張富等［7］研究亦顯示CHF Tei指數心腎陽虛型＞陽虛水泛型＞痰飲阻肺型＞氣虛血瘀型＞氣陰虛型＝心肺氣虛型。提示Tei指數對CHF的中醫辨證分型有重要的指導意義。

2.3 左室功能 李榮等［8］研究表明，隨著CHF證型的轉變（痰飲阻肺證→氣陰兩虛、血瘀水停證→氣陽兩虛、血瘀水停證），LVEF則相應降低。趙金龍等［9］研究發現LVEF與中醫證型間存在負相關性，LVEF按照心肺氣虛、心氣陰虛兼血瘀→氣虛血瘀→心脾陽虛兼血瘀水?！钠⒛I陽虛水泛兼血瘀逐級遞減。上述研究提示CHF患者LVEF與中醫證型之間有一定的相關性，可作為中醫臨床辨證時的客觀量化參考。徐強等［10］研究顯示CHF具有比較突出的中醫“心氣虛”的表現，心臟左室功能尤其是舒張功能嚴重下降和“心氣虛”證的出現有一定的內在聯系，認為CHF時左室舒張功能嚴重下降可以作為CHF“心氣虛”的證候診斷因素之一。

3 神經/體液、免疫血管活性物質與中醫證型的相關性

3.1 NT－proBNP 段文慧等［3］研究發現CHF患者血漿N端B型鈉尿肽（NT－proBNP）水平按氣陰兩虛、心血瘀阻證→氣虛血瘀水停證→心腎陽虛血瘀水停證順序增加，兩者呈正相關關系。提示NT－proBNP可作為CHF中醫辨證分型的客觀指標之一，其數值由低到高的變化過程與中醫證型由氣虛證到陽虛證的轉化有關，并可反映疾病的嚴重程度。孫藝英等［11］研究顯示CHF患者BNP按氣陰兩虧＜氣虛血瘀＜心腎陽虛逐漸升高，認為BNP可能成為中醫辨證分型的指標之一。冼紹祥等［12］研究表明，CHF腎陽虛證組BNP水平明顯高于非腎陽虛證組相，BNP與CHF發生、發展密切相關，宜作為判別CHF是否發展到腎陽虛證的一個客觀參考指標。酈旦明等［13－14］研究發現CHF兼血瘀證、兼水腫血瘀證較對照組血漿BNP水平有顯著升高，認為BNP增高可能是CHF兼血瘀證、兼水腫血瘀組老年患者不同程度LVEF下降的重要原因之一。

3.2 血清CRP水平 龔乃鵑等［5］研究表明CHF患者血清CRP水平呈陽虛證＞氣陰虛證＞氣虛證分布，且陽虛證的血清CRP水平顯著高于氣虛證；孫藝英等［11］研究顯示CHF患者CRP按氣陰兩虧＜氣虛血瘀＜心腎陽虛逐漸升高，提示CRP可作為CHF中醫辨證分型的指標之一。劉珊珊［15］研究顯示冠心病CHF痰瘀互結證組超敏C反應蛋白（Hs－CRP）顯著高于非痰瘀證組，Hs－CRP介導的免疫炎癥活動與冠心病CHF痰瘀證的形成密切相關，可能成為冠心病心衰痰瘀證劃分的重要參考依據。

3.3 血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平 冼紹祥等［12］研究表明，CHF腎陽虛證組與非腎陽虛證組相比較，腎陽虛證組的AngII明顯升高，提示Ang II與慢性CHF發生、發展密切相關，可作為判別CHF是否發展到腎陽虛證的一個客觀參考指標。

4 內分泌代謝物質與中醫證型的相關性

4.1 甲狀腺激素 酈旦明等［13］研究發現CHF兼血瘀證組T3水平較對照組、心氣虛證組、兼陰虛證組均明顯降低，兼水腫血瘀組T3水平較對照組、心氣虛證組、兼陰虛證組亦均明顯降低，且兼水腫血瘀證組T3水平較兼血瘀證組亦明顯降低。同時，兼水腫血瘀組與對照組、心氣虛證組、兼陰虛證組、兼血瘀證組T4水平亦明顯降低，認為單純T3降低或伴有T4降低可能是CHF兼血瘀證，兼水腫血瘀組老年患者不同程度LVEF下降的重要原因之一，甲狀腺激素的變化是反映CHF老年患者中醫辨證分型的可靠指標之一。李慧等［14］研究顯示CHF患者中氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水泛型T3、FT3逐漸減低，氣陰兩虛與陽虛水泛、氣虛血瘀與陽虛水泛比較有明顯差異，中醫辨證分型與T3、FT3均有相關性。

4.2 血清脂質水平 劉珊珊［15］研究顯示冠心病CHF痰瘀互結證組TC水平顯著高于非痰瘀證組，而TG、HDL－C及LDL－C未見顯著性差異。提示高血脂有可能成為痰瘀證形成的物質基礎和診斷的客觀指標。

4.3 血清同型半胱氨酸（Hcy）水平 劉珊珊［15］研究顯示冠心病CHF痰瘀互結證組Hcy顯著高于非痰瘀證組，認為Hcy介導的免疫炎癥活動與冠心病CHF痰瘀證的形成密切相關，可能成為冠心病心衰痰瘀證劃分的重要參考依據之一。

4.4 血紅蛋白（Hb）水平 屈長宏等［16］研究顯示：CHF陽虛證組血紅蛋白水平明顯低于氣虛證組和氣陰虛證組，而后兩者相比無顯著性差異，提示血紅蛋白水平與CHF中醫證型之間有一定的關系，可以作為CHF本虛證辨證分型的參考指標，且血紅蛋白水平是影響CHF者預后的因素之一。

5 基因多肽與中醫證型的相關性

謝慧文等［17］研究發現ACE基因型及等位基因頻率在CHF患者心陽氣虛型和氣虛血瘀型間無顯著性差異，而在心陽氣虛型與陽虛水犯型、心陽虛脫型以及氣虛血瘀型與陽虛水犯型、心陽虛脫型間均有顯著性差異，表明中醫證型與ACE基因多態性有關聯，ACE基因多態性可作為CHF中醫辨證分型的客觀指標之一。

6 心率變異性（HRV）與中醫證型的相關性

杜柏等［18］研究表明，心陽虛脫證與氣虛血瘀證、心氣陽虛證、心氣陰虛證組間SDNN、SDANN、SDNNI、MeanRR有顯著差異；陽虛水泛證與氣虛血瘀證、心氣陽虛證、心氣陰虛證組間SDNN、SDANN、SDNNI、MeanRR有顯著差異，各中醫證型組中心氣陰虛證、心氣陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、心陽虛脫證HRV呈依次降低趨勢，提示HRV與CHF中醫證型存在一定相關性。吳文金等［19］研究顯示氣陰兩虛證的SDNN、SDANNI與陽虛證有顯著差異，氣虛證的心率、SDNN、SDANNI、SDNNI與陽虛證比較，差異有顯著性。認為心衰患者HRV部分指標變化可作為中醫辨證分型的參考。

7 問題與展望

上述CHF證型規范化研究的相關工作，特別是分子生物學研究方法的介入，為CHF中醫證候實質研究奠定了重要基礎。但也存在一些問題：首先，分型相對比較混亂；其次，CHF中醫證候的規范化研究多集中客觀化指標上，對于中醫證候本身即臨床癥狀（包括體征和其他辨證信息）的研究不足；再次，CHF中醫證型客觀化的指標緊跟現代醫學的研究，指標的選擇較為分散，缺乏對證型的某個方面較作全面的研究。目前這些研究指標只能反映CHF辨證實質的一方面，尚缺乏特異性；研究內容相對單一，缺乏多層次、多視角、高通量信息研究，因而這樣的研究往往只能解釋某一局部的現象，無法揭示人體作為一個整體的有機的變化規律。因此，亟待解決的問題是在現有資料的基礎上進行綜合性的研究工作，將研究深入到更新的層次，尋找能指導辨證分型的更特異的指標，將之定量化、標準化，為中醫辨證分型、病機演變提供更好的依據，最終闡明CHF中醫辨證本質。要解決上述瓶頸問題，只有在中醫理論的指導下，必須把中醫藥學傳統理論與現代生命科學的新理論和新技術結合起來，引入系統生物學的思路和方法，既要對中醫癥狀進行客觀化研究，還要對各方面指標進行系統化、全面研究，闡明CHF中醫辨證的本質，才能實現CHF中醫證型規范化、客觀化辨證，為CHF中醫辨證分型、病機演變提供依據，從而進一步指導臨床診斷和治療。

［1］周育平，胡元會，吳華芹，等．缺血性心力衰竭中醫證候與心功能相關性的臨床研究［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6（12）：1389－1391．

［2］吳曉新，段艷鋒，鄒旭．151例心衰患者中醫證型與復發率、病死率相關性研究［J］．中國中醫急癥，2009，18（7）：1107－1108．

［3］段文慧，鄭思道，苗陽，等．慢性心力衰竭中醫證型與心功能關系探討［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（5）：511－513．

［4］尹學鳳，袁春霞．慢性心力衰竭中醫證型與BNP、NYHA心功能分級的相關性研究［J］．光明中醫，2012，27（2）：255－256．

［5］龔乃鵑，李青，陳婕，等．慢性心力衰竭患者中醫證型與超聲指數及CRP的相關性研究［J］．浙江中西醫結合雜志，2010，20（6）：336－337．

［6］龔明，陳富蘭．心肌活動指數在心力衰竭中醫辨證分型中的作用研究［J］．貴陽中醫學院學報，2010，32（4）：11－13．

［7］張富，熊尚全，詹萍，等．慢性心力衰竭中醫證型與Tel指數的關系［J］．福建中醫學院學報，2010，20（3）：48－49．

［8］李榮，陳海生．慢性心力衰竭患者左室射血分數和B型利鈉肽與中醫證型的相關性研究［J］．中國中醫藥信息雜志，2010，17（8）：13－14．

［9］趙金龍，李大鋒，管益國，等．慢性心力衰竭患者左室射血分數與中醫證型關系的研究［J］．現代中西醫結合雜志，2011，20（31）：3912－3913，3916．

［10］徐強，王保和，孫蘭軍，等．慢性充血性心力衰竭患者“心氣虛”證研究［J］．天津中醫藥大學學報，2008，27（4）：252－254．

［11］孫藝英，李長生．充血性心力衰竭辨證分型與血漿BNP、血清CRP相關性研究［J］．山東醫藥，2008，48（13）：53－54．

［12］冼紹祥，歐明．慢性充血性心力衰竭腎陽虛證與血管緊張素Ⅱ、腦鈉素的關系研究［J］．浙江中醫雜志，2007，42（1）：26－27．

［13］酈旦明，蔣藍英，付仲穎，等．充血性心力衰竭老年患者中醫辨證分型與甲狀腺激素和血漿CHF水平相關性臨床觀察［J］．浙江中醫藥大學學報，2008，32（5）：606－610．

［14］李慧，謝淑蕓，魯衛星．心力衰竭辨證分型與腦鈉肽、甲狀腺功能的相關性［J］．北京中醫藥，2010，29（4）：284－286．

［15］劉珊珊．冠心病心力衰竭痰瘀互結證與血管介質及血脂關系的臨床研究［J］．實用中醫內科雜志，2009，23（3）：63－64．

［16］屈長宏，王道成．慢性心力衰竭血紅蛋白水平與中醫證型及臨床療效的關系［J］．中國民康醫學，2008，20（24）：2928－2929．

［17］謝慧文，張偉．慢性心力衰竭中醫辨證分型與ACE基因多態性相關性研究［J］．中國中醫藥現代遠程教育，2008，6（9）：989－990．

［18］杜柏，商秀洋，胡元會，等．冠心病心力衰竭患者中醫證型與心率變異性、醛固酮及心功能關系的研究［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（8）：906－908．

［19］吳文金，陸蔚．心率變異性與心衰中醫證型的關系研究［J］．山西中醫，2008，24（8）：35－37．

R256．22

A

1007－4813（2013）02－0356－03

2012－11－19）

王恒和（1972－），男，博士，副主任醫師，碩士研究生導師。研究方向：中西醫結合防治心血管疾病臨床、科研與教學。