冠心病中醫病名釋議

張 波，石 磊

（1．南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029；2．江蘇省中醫院心內科，江蘇南京210029）

·文獻研究·

冠心病中醫病名釋議

張 波1，石 磊2*

（1．南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029；2．江蘇省中醫院心內科，江蘇南京210029）

古代文獻中記載的胸痹、心痛、厥心痛、心痹等不同病癥均在不同程度上與冠心病類似，在冠心病病程發展的不同階段，根據中醫四診信息及現代醫學檢查結果，可分別列屬胸痹、心痛、厥心痛、心痹等不同的中醫病癥，而無癥狀性心肌缺血者則可參照中醫脈痹、心痹的相關證型論治，為中醫治療冠心病提供理論依據。

冠心病；中醫病名；胸痹；心痛；厥心痛；真心痛；心痹

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，95％以上是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。冠心病的臨床表現可因疾病類型和病程進展而有所不同，主要表現為發作性的胸痛，多以胸骨體中段或上段之后為主，可波及心前區甚至橫貫前胸，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，胸痛多為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，可由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷等誘發，持續3～5min后逐漸消失，心肌梗死時疼痛可持續數小時甚至更長，嚴重時可危及生命。亦有少數冠心病患者僅有體力衰退甚至無臨床癥狀，稱無癥狀性心肌缺血或隱匿型冠心病。關于冠心病對應的中醫病名，眾多醫家意見紛紜。由于中醫多從癥狀入手，四診合參，最終完成疾病（證候）的診斷及治療，故根據冠心病的臨床癥狀看，多數醫家認為可從胸痹、心痛、厥心痛、心痹心痛等論治，筆者查閱相關文獻概述如下。

1 胸痹

“胸痹”最早出現于《靈樞·本藏》：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”［1］《內經》中僅此一處提及胸痹，且認為由于肺臟形態較大故水飲易內停于胸為胸痹之病因，此胸痹似指肺系疾患，與冠心病關聯不大。

漢代張仲景繼承《內經》胸痹之名，于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中首次對胸痹進行了專門的論述：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”［2］“陽微陰弦”為脈象，陽即寸脈，主上焦，陽微即上焦陽氣不足，陰即尺脈，主下焦，陰弦即下焦陰寒氣盛，說明胸痹的病機為上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成。其臨床表現以胸悶胸痛短氣為主癥，因體質、病因等有不同側重。書中所言“胸背痛”“心痛”為胸陽不振，心脈痹阻所致，與西醫所言冠心病心絞痛發作時心前區疼痛、放射至整個前胸甚至后背的癥狀相仿；“脅下逆搶心”據《醫宗金鑒》解釋：“胸滿連脅下，氣逆撞心”［3］，有人理解為心胃同病，根據癥狀來看，應為心悸或自覺心跳劇烈等，似西醫心律失常發作；而“短氣”“短氣不足以息”“胸中氣塞”為肺部癥狀，多因胸陽不振，痰飲阻肺導致，類似西醫所言慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等；“短氣”“不得臥”則與心力衰竭相仿。故仲景所言“胸痹”應為肺心同病之病癥，不可單純與冠心病劃等號。

至晉代，葛洪于《肘后備急方》中云：“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺。不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶，自汗出，或徹引背膂，不即治之，數日害人。”［4］其中“心中堅痞忽痛”“絞急如刺”“徹引背膂”與心絞痛發作極為相似，而“胸滿短氣”“咳嗽引痛”等又為肺系疾病常見癥狀，“胸前皮皆痛，不得手犯”則可考慮胸膜疾患或肋間神經痛等，“不即治之，數日害人”更是指出了此病如不及時醫治，數日內即致人死亡，與心肌梗死相符。葛洪所描述胸痹之癥狀大體與仲景相同，并擴展了胸痹的范圍。宋代《圣濟總錄·胸痹門》分列“胸痹統論、胸痹、胸痹噎塞、胸痹心下堅痞急、胸痹短氣、胸痛”6篇，有“其證堅滿痞急。或胸中愊愊如噎塞，或胸背皆痛。或胸滿短氣。咳唾引痛。煩悶白汗出。或心痛徹背。或肌痹皮痛。……喘息咳唾背痛短氣。寸口脈沉而遲。關上小緊數是也。”“胸痛者胸痹痛之類也。……則胸膺兩乳間刺痛。甚則引背胛。或徹背膂。咳唾引痛是也。”［5］等描述。此處將胸痛單獨列為一篇，作為胸痹痛的類證出現，所述癥狀頗似心絞痛發作。

唐·孫思邈《備急千金要方》云“胸痹之病，令人心中堅滿痞急痛，肌中苦痹絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸愊愊而滿，短氣咳唾引痛，咽塞不利，習習如癢，喉中干燥，時欲嘔吐，煩悶，白汗出，或徹引背痛，不治之，數日殺人。”［6］除心肺病癥狀外，更提到“咽塞不利，習習如癢，喉中干燥，時欲嘔吐”等脾胃病癥狀，再次擴展了胸痹范疇。而明·秦景明在《癥因脈治》書中提到：“胸痹之癥，即胃痹也，胸前滿悶，凝結不行，食入即痛，不得下咽，或時作嘔，此胸痹之癥也。”“胸痹與胃痛有別，胃痛不因飲食亦痛，胸痹不飲無恙，飲食則痛，而不能下。”［7］指出胸痹即胃痹，病位在胃及食管，且與飲食密切相關。此說雖顯片面，但提出胸痹與胃密切關系，并指出飲食因素為胸痹的重要病因及誘發因素，為后世拓展了思路。

綜上可知，胸痹病位可在心、肺、胃等臟腑，涉及病種眾多，狹隘的認為其“相當于西醫冠心病心絞痛”是不妥的。

2 心痛

心痛病名出于《內經》。《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛。”［1］《素問·標本病傳論》：“心病先心痛，一日而咳，三日脅支痛，五日閉塞不通，身痛體重……冬夜半，夏日中。”［8］《素問·至真要大論》：“寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉”。［8］《素問·咳論篇》亦云“五藏……感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛。……心咳之狀，咳則心痛”。［8］此4條可明確心痛為心疾，病因為寒邪犯心，輕者以咳為主癥，重者才出現心區疼痛，而發病時節則以夏季為重，冬季為輕，與冠心病心絞痛發作秋冬為甚不相符合。故筆者認為此心痛應相當于肺心病等西醫病癥。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將心痛與胸痹并為一篇，病機相似，所述癥狀為“心中痞，諸逆，心懸痛”“心痛徹背，背痛徹心”。［2］前者為寒飲停胃，上逆心胸，后者為陰寒固結于心所致。故《金匱要略》所言心痛之病位在心、在胃，并不單指心病。且《金匱要略》中還提到“九種心痛”說法，卻未言明名目。唐·孫思邈《備急千金要方》載九種心痛為“一、蟲心痛，二、注心痛，三、風心痛，四、悸心痛，五、食心痛，六、飲心痛，七、冷心痛，八、熱心痛，九、去來心痛。”宋·陳無擇在《三因極一病證方論·九痛敘論》載：“夫心痛者，在方論則曰九痛，《內經》則曰舉痛，一曰卒痛。種種不同，以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實非心痛也。”［9］認為古言“九種心痛”實為胃脘部痛。至明·徐彥純《玉機微義·心痛》才將心痛與胃脘痛明確鑒別開來。

心痛證候在不同時期所言病證差異較大，且與冠心病常見癥狀不甚相符，臨床若單從心痛論治頗為困難。現多將心痛與胸痹合稱“胸痹心痛病”，泛指因寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素導致心脈痹阻或心脈失養，從而表現為以胸部悶痛為主癥的一類疾病，內涵廣泛。

3 卒心痛、厥心痛與真心痛

卒心痛、厥心痛與真心痛皆出于《內經》。《素問·刺熱篇》：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無汗。”《素問·繆刺論篇》“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿”。［1］《太平圣惠方》卷四十三：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也。”［10］可見卒心痛為少陰之絡受風寒（熱）邪侵襲，外感之邪入心至卒然心痛之病癥，其寒熱之象明顯，相當于急性病毒性心肌炎等西醫病種。

厥心痛與真心痛出自《靈樞·厥病》，其中厥心痛可分為腎心痛（“與背相控，善瘈，如從后觸其心”［1］）、胃心痛（“腹脹胸滿，心尤痛甚”［1］）、脾心痛（“痛如以錐針刺其心，心痛甚者”［1］）、肝心痛（“色蒼蒼如死狀，終日不得太息”［1］）、肺心痛（“臥若徒居，心痛間，動作，痛益甚，色不變”［1］），而真心痛為厥心痛之重癥，可見“手足青至節，心痛甚，日發夕死，夕發旦死”［1］。其主癥為心痛甚、四肢厥冷等，與冠心病心絞痛急癥、心肌梗死相當契合。《難經·第六十難》：“其五臟相干，名厥心痛。”［11］《圣濟總錄·心痛門》：“手少陰，心之經也。心為陽中之陽，諸陽之所會合。若諸陽氣虛，少陰之經氣逆，則陽虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛。”［5］《醫門法律》卷二：“厥心痛，乃中寒發厥而心痛。”［12］《醫學入門》卷四：“厥心痛，因內外邪犯心之包絡，或他臟邪犯心之支脈。謂之厥者，諸痛皆少陰、厥陰氣逆上沖，又痛極則發厥也。”［13］由此可見，或為心陽虛衰，或為寒邪直中，或由他經傳變而來，所導致的心脈經氣逆亂澀滯，輕則為厥心痛，重則心脈痹阻不通而致真心痛，而無論何種證候癥狀均較為嚴重，甚至危及性命，對應西醫所言急性冠脈綜合征（ACS）應當說恰如其分。［14］

4 心痹

“心痹”一詞首見于《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噎干善噫，厥氣上則恐。”［8］其病因可大致分為：1）心氣不足，復感外邪：“陽明有余病脈痹身時熱，不足病心痹”“得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”。［8］或因素體陽虛，或因情志所傷，心氣不足為心痹病因之根本，正虛則邪犯，外邪直中犯心，閉阻心脈，發為心痹。2）食積氣逆：“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”“有積氣在中，時害于食，名曰心痹”。［8］胃之大絡，虛里，即心尖搏動處，為心臟所在，飲食不節，或嗜食肥甘，脾虛不運，食積胃中，胃氣上逆，犯至虛里，阻礙心氣運行，氣滯則血瘀，心血瘀滯，發為心痹。3）由脈痹演變而來：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”“痹……在于脈則血凝而不流”［8］，是為脈痹。“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”［8］，發為心痹。由于心氣不足，衛外不固，風寒濕三氣雜合，侵犯血脈，導致營衛氣血閉塞不通［15］，瘀阻脈道，此為脈痹。血不行即為瘀，瘀血這一病理產物再次作為病因，阻于脈道，加重了血流緩慢的程度，最終發為心痹。辨心痹，最關鍵者，在于“脈不通”。有學者認為，動脈粥樣硬化癥（AS）即相當于中醫之脈痹。現代研究［16］證明，脂質的代謝失調及內皮的損傷與脈痹的發生呈正相關。即動脈粥樣硬化——相當于中醫“瘀血”這一病理產物——貫穿整個AS及脈痹的發展過程。故心痹除包括西醫的風濕熱急性發作或慢性風濕性心臟病之外，還應包括各類心腦血管痹阻性疾病。［17］

再者，明·秦景明《癥因脈治·痹證論》有言“心痹……即脈痹也。脈閉不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥氣上則恐，心下痛，夜臥不安。”［7］其癥狀與《內經》類似，主要為胸悶、噫氣，心下脹滿，夜臥不安等，也與某些變異型心絞痛的癥狀相類似。由此我們可以得出，冠心病與心痹擁有同一病機，無論是從中醫辨證還是現代研究角度上看，冠心病均可從心痹論治，甚至更加符合中醫“治病求本”的思想。

綜上所述，胸痹、心痛、厥心痛、心痹等病各自都有獨特的內涵，不可相互替代或混淆。其病因、病機互有滲透，癥狀或有類似，臨床辨證需仔細辨別。就冠心病而言，筆者認為，心絞痛、心律失常、心力衰竭等可視患者癥狀不同分屬胸痹心痛病的不同證候；心肌梗死則相當于厥心痛、真心痛；某些變異型心絞痛則可歸屬心痹范疇。至于無癥狀性心肌缺血的患者，因無明顯臨床表現，傳統中醫難以辨證加以診治，很有可能被認為無病。在此，筆者建議可根據其現代檢查結果及舌脈等中醫診查結果，參考脈痹、心痹的相關證候診治，以期延緩病程進展，提高患者的生活質量。

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R256．22

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1007－4813（2013）02－0368－03

2012－12－17）

張 波（1988－），女，碩士研究生。研究方向：中醫內科學心血管病方向。*

石 磊，主任中醫師，碩士研究生導師，E－mail：shilei＠medmail．com．cn。