肺周圍型小結節的外科診治分析(附122例報告)

嚴四軍，曹祥，徐志飛，孫光遠，烏立暉

隨著健康體檢的普及與多排螺旋CT和MRI的迅速發展，肺部小結節(≤2cm)的檢出率明顯提高，但由于病灶較小，病因復雜，常缺乏特異性影像學特征，臨床上不易明確其良惡性。經皮CT定位肺結節穿刺活檢(CT-guided transthoracic needle biopsy，CTNB)可用做術前獲取病理診斷的主要手段，但對于肺小結節有一定的局限性。因此，肺小結節的診斷及治療方案選擇一直是臨床上較為棘手的問題。本研究回顧性分析2005年1月－2010年10月收治的122例直徑≤2cm的周圍型肺小結節患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月－2010年10月第二軍醫大學長征醫院、解放軍161中心醫院胸心外科收治的122例肺部小結節患者，男74例，女48例，年齡55.2±10.5(31～78)歲。吸煙者67例(其中≥400年支者53例)，不吸煙者55例。無自覺癥狀或因其他疾病體檢發現者72例，因不同程度咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀就醫時發現44例，因乳腺癌、直腸癌術后隨訪發現4例，因顱內轉移性腺癌術后隨訪發現2例。所有患者術前均行胸片和多層螺旋CT增強掃描(multislice spiral computed tomographic angiography，MSCTA)，其中薄層CT掃描31例。病灶位于左肺上葉20例、下葉37例，右肺上葉9例、中葉7例、下葉49例，均屬周圍型。根據CT標準肺窗測定的肺結節直徑1～2cm者101例，＜1cm者21例；表現有分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、CT強化值≥20Hu等惡性腫瘤影像學征象者83例，傾向良性病變者39例。術前均行纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，FOB)，刷檢或沖洗液查及癌細胞或可疑癌細胞者5例；CTNB檢查49例，31例查及癌細胞；經正電子發射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查52例，以標準攝取值(standard uptake value，SUV)≥2.5為診斷惡性肺結節標準，傾向于惡性者35例。從發現肺部結節到手術治療的間隔時間為7d～2年，平均2個月。

1.2 手術治療及術后處理 所用患者均在雙腔氣管插管全身麻醉下施行手術。其中全胸腔鏡手術18例，胸腔鏡輔助微創小切口手術47例，腋下切口開胸手術57例。術前經FOB或TNB檢查病理診斷為肺癌者(36例)，采取全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口下進行標準肺葉切除+系統性淋巴結清掃術。術前無病理依據者(86例)，先在腋下切口或胸腔鏡輔助下行肺楔形切除術，切緣距病灶≥2cm，標本送快速冰凍病理檢查；對于病灶位置較深，距肺門、大血管較近者，常難以實施肺楔形切除，若術前高度懷疑惡性腫瘤，可行肺葉或肺段切除送檢。快速冰凍病理診斷為肺癌者，若肺功能可耐受手術則進行標準肺葉切除+系統性淋巴結清掃術，而肺功能低下者行肺段或肺楔形切除即可；良性病變者則結束手術。122例患者中行肺楔形切除術33例，肺葉切除術89例。肺癌患者術后根據臨床分期采取相關綜合治療，肺結核及隱球菌病患者術后進行針對性治療。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，以術后病理診斷為“金標準”，計算術前MSCTA、CTNB、PET/CT檢查判斷肺小結節良惡性的準確率及診斷肺癌的敏感性、特異性，3種方法間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后病理分析 術后病理證實良性病變29例(23.8%)，其中炎性假瘤8例、隱球菌病6例、結核球5例、錯構瘤5例、纖維化結節3例、硬化性血管瘤2例。肺癌93例(76.2%)，其中腺癌63例、鱗癌13例、細支氣管肺泡細胞癌9例、小細胞癌3例、淋巴上皮瘤樣癌1例、乳腺癌和直腸癌術后肺轉移各2例。直徑＜1cm的結節(21例)中良性8例，惡性13例；1～2cm的結節(101例)中良性21例，惡性80例。吸煙≥400年支的53例患者中49例(92.5%)被診斷為肺癌。根據2009年NCCN肺癌國際分期，85例非小細胞肺癌中Ⅰa期(T1aN0M0)56例，Ⅰb期(T2aN0M0)16例，Ⅱa期(T1aN1M0、T2aN1M0)7例，Ⅲa(T1aN2M0、T2aN2M0)4例，Ⅳ期(T1N0M1、T1N1M1)2例。術前MSCTA、PET/CT、CTNB檢查診斷肺癌的準確率及敏感性、特異性比較見表1，其中CTNB診斷肺癌的特異性高于MSCTA(P=0.045)，余3種方法的診斷準確率、敏感性、特異性比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 治療結果 全組無手術死亡。術后出現心律失常、肺部感染、呼吸功能不全等并發癥16例，發生率13.1%。所有患者均痊愈出院。93例肺癌患者術后87例(93.5%)獲隨訪，隨訪時間2～66(32.1±19.1)個月，其1、3、5年生存率分別為97.2%(69/71)、80.5%(33/41)、66.7%(10/15)。

3 討 論

隨著肺小結節的發現率提高，臨床上早期診斷肺癌的機會也明顯增高。肺癌的病死率在癌癥人群中居于首位，其5年總體生存率僅約15%，而早期肺癌(特別是Ⅰa期肺癌)手術切除后5年生存率可達80%以上[1]。如何準確判斷肺小結節的良惡性，提高肺癌的早期診斷準確率，早期實施根治性手術以提高生存率，并盡量減少良性肺結節患者不必要的開胸手術是胸外科醫師的重要任務之一[2]。

表1 術前MSCTA、PET/CT、CTNB診斷肺癌的準確率、敏感性、特異性及陽性預測值Tab. 1 The diagnostic accuracy, sensitivity, specificity and positive predictive value of lung cancer preoperatively diagnosed by MSCTA, PET/CT and CTNB

胸部CT平掃可對肺結節的部位、大小、形態、密度等做出初步分析，但由于肺小結節常缺乏特異性的影像學特征，在定性診斷方面存在較大誤差。本組患者術前均行MSCTA檢查，根據分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、磨玻璃征、CT強化值≥20Hu等惡性腫瘤影像學征象[3]，術前診斷肺癌者83例，診斷準確率、敏感性、特異性分別為80.3%、81.7%、75.9%，陽性預測值為91.6%(76/83)，提示其診斷價值較高，故建議將MSCTA作為首選檢查，必要時行2mm薄層CT掃描進一步了解肺結節的微小結構以提高診斷準確率。PET/CT的診斷準確率、敏感性、特異性分別為84.6%、86.5%、80.0%，略高于MSCTA，但差異無統計學意義(P＞0.05)，與文獻相符[4]。而且PET/CT費用較高，特別是對＜10mm微小結節的診斷準確率、敏感性、特異性降低，評估價值無明顯優勢[5-8]，故不推薦PET/CT作為肺小結節的常規檢查。

FOB和CTNB是肺部腫物術前獲得病理學診斷的主要方法。FOB可對氣管到亞支氣管進行詳細的觀察和活檢，但因肺小結節大多位于肺外側1/3帶，對于沒有癥狀的患者，FOB檢查較難有陽性發現[9]。本組122例中僅5例(4.1%)FOB檢查刷檢或沖洗液查見癌細胞，均為伴隨咯血癥狀的患者，因此對肺周圍型小結節伴有咯血癥狀者進行FOB檢查可能會提高陽性率。CTNB在明確肺部病灶的病因方面具有非常重要的作用，但由于肺小結節的體積較小，穿刺定位困難，成功切取腫塊有效組織的概率下降。文獻報道肺小結節CTNB檢查的診斷準確率為77.2%～94.4%[10-11]。本組CTNB的診斷準確率、敏感性、特異性分別為91.8%、88.6%、100.0%，均高于MSCTA，但僅在特異性方面差異有統計學意義(P＜0.05)。由于TNB為一種有創檢查，有28.4%～41.6%的患者出現氣胸、血胸等并發癥[10-11]，且TNB無法同時兼顧治療，因此建議在MSCTA檢查傾向于良性的患者中選擇性應用，并由有經驗的醫師進行操作，以減少漏診和誤診。

有資料表明，直徑≤2cm的肺小結節中惡性腫瘤占40%以上，直徑＜1cm的肺微小結節中惡性腫瘤也可達28%[12]。本組101例直徑1～2cm的肺小結節患者中，術后病理確診為肺癌者80例(79.2%)，21例直徑＜1cm的微小結節中，確診肺癌者13例(61.9%)，均明顯高于文獻報道，這可能與醫療資源分布的地域性差異、社區醫院的篩選治療有關。但該數據也警示我們：對于肺小結節應該做好宣教及隨訪復查工作，在沒有確鑿證據判定為良性病變之前，應考慮惡性的可能，以免延誤治療。MSCTA、PET/CT診斷傾向惡性者，應積極手術治療；懷疑炎性病變者，經抗感染治療2周或抗結核治療1個月后復查MSCTA，若病灶無明顯縮小或有增大，則建議行CTNB檢查或胸腔鏡輔助微創小切口下肺楔形切除以明確病理診斷。

肺小結節的手術定位一直是困擾臨床醫師的難題之一。我們的經驗是手術醫師術前必須仔細觀閱CT片，分析結節距肺表面、肺裂緣的距離，結節所在的肺段位置，必要時與放射診斷科聯系加做冠狀面、矢狀面CT或三維CT成像，進一步確定結節的空間位置，這也需要手術醫師熟練掌握肺的解剖結構，并有良好的空間構象能力。術中須耐心仔細地探查，首先觀察肺表面顏色、形狀、血運，胸膜下腫瘤有時突出于肺表面，常呈灰白色，或有胸膜凹陷征，其次用兩個手指進行雙指診法來確定結節位置；行胸腔鏡手術者，可用卵圓鉗輕輕推擠或夾提肺組織，或做腋下第4肋間長4～5cm的微創小切口，將手指伸入胸腔直接觸診相應的肺組織，有硬結感即可確定。但對于距肺表面、肺裂緣≥2cm，特別是直徑＜1cm的微小結節，術中觸摸比較困難，這時可結合術前CT引導下經皮肺穿刺定位技術，用細長探針穿刺入腫物內或周圍(0.5cm范圍內)，通過注射亞甲藍或置入金屬微線圈定位，或放置鋼絲小鉤(Hook-wire)錨定肺結節[13-15]，以提高術中尋找肺結節的速度和準確性。本組5例患者手術當日先在CT引導下經皮肺穿刺，在結節周圍放置帶鉤鋼絲，操作順利完成后即送入手術室，術中尋找病灶迅速，效果滿意。手術先常規行肺楔形切除，術中快速冰凍病理檢查明確診斷為肺癌后進一步行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術，良性病變或肺功能低下者行肺段或肺楔形切除即可。但對位于肺葉內側帶，位置較深，距肺門、大血管較近的結節，肺楔形切除困難，若術前高度懷疑肺癌者，在與患者及家屬充分溝通交流，取得患者及家屬同意后，可直接行肺葉切除術。

綜上所述，對肺小結節的診治需要臨床醫師全面分析病史、癥狀及MSCTA影像學特征，有選擇性地進行PET/CT、CTNB等檢查，綜合判斷病變的良惡性，必要時與放射診斷科醫師共同協作，以更好地指導和選擇治療方案[16]。本組85例非小細胞肺癌術后病理分期結果提示僅56例(65.9%)為Ⅰa期早期肺癌，12例(14.1%)患者存在不同程度的肺門、縱隔淋巴結轉移，2例患者以顱內轉移癌首診，為非早期肺癌。因此，對肺小結節的臨床診治應予以足夠重視。

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