傳統單開門術式對頸椎術后軸性癥狀影響的臨床觀察

趙 曄，李書奎，程 才，劉志偉，李維彬（河北省滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001）

采取頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療多節段頸椎管狹窄及脊髓型頸椎病已是目前學術界公認的治療手段[1]。傳統的門軸固定方式雖應用多年，但由于術后出現的頸部軸性癥狀以及術后關門等情況，針對門軸固定等方式不斷更新，回顧性分析2008年2月～2009年12月因頸椎管狹窄及多節段脊髓型頸椎病進行單開門手術患者發現，應用傳統縫合關節囊方法與應用側塊螺釘錨定方法病例的術前術后JOA評分及軸性癥狀發生率進行比較，術后效果及軸性癥狀發生率差異不大，依然可以作為一種術式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科在2008年2月～2009年12月行頸椎單開門椎管成形術的58例多節段脊髓型頸椎病患者。所有患者均為初次手術，無外傷、腫瘤及強制性脊柱炎病例，均接受完整隨訪，隨訪方式為門診復查及電話隨訪，隨訪時間24～50個月，平均28個月。采取傳統縫合關節囊固定門軸組（A組）30例，男16例，女14例，年齡45～62歲，平均53.1歲；采用側塊螺釘固定門軸組（B組）28例，男13，女15例，年齡48～65歲，平均50.9歲。兩組患者的平均年齡、性別構成、JOA 評分、病情程度及頸椎發病部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法：所有患者采用全身麻醉，俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，安放顱骨牽引，頭側略高。取后正中切口，沿中線縱行劈開項韌帶，骨膜下向兩側剝離椎旁肌，部分離斷C2棘突肌肉止點（過多切除，手術結束時需重建止點），顯露C3～C7椎板及右側關節突關節，所有病例均采用右側為軸，于右側椎板開槽，左側椎板全層離斷，切斷C2～3及C7～T1之間棘上、棘間韌帶、黃韌帶，將椎板掀起約50°。A組采用傳統方法固定門軸：棘突根部打孔，穿線后縫合相應關節突關節的關節囊，各結之間再相互連接打結，使C3～7椎板連接為一整體，明膠海綿覆蓋硬膜，縫合頸后部肌肉及項韌帶，閉合傷口。B組采用側塊螺釘錨定法固定門軸：于C3～7右側側塊中心點開孔，各擰入特制短側塊螺釘1枚（直徑3.5 mm，長度10 mm），擰釘前將10號絲線繞于釘帽下方打結，將線穿于棘突根部打孔處，完成開門，其余步驟同A組。

1.3 療效評價：采用日本骨科協會JOA評分評價神經功能情況，計算術后神經功能改善率。改善率=（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。根據軸性癥狀定義判定術后出現軸性癥狀情況。軸性癥狀定義：頸椎后路術后出現長期的頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣，嚴重時會影響患者的生活和工作。

1.4 統計學方法：采用SPSS 17.0統計軟件對患者手術前、手術后JOA評分進行分析，兩組間均數比較采用成組設計t檢驗及配對t檢驗，兩組間頻數比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組間手術前及末次隨訪時JOA評分及JOA評分改善率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。至末次隨訪時A組3例出現軸性癥狀，發生率為10.00%；B組2例出現軸性癥狀，發生率為7.14%，A組軸性癥狀發生率略高于B組，但兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組的術前及末次隨訪時JOA評分及JOA評分改善率

表1 兩組的術前及末次隨訪時JOA評分及JOA評分改善率

組別 JOA評分（分） 改善率（%）手術前 末次隨訪時A組 8.97±3.18 14.18±2.26 51.31±27.49 B組 9.73±3.26 13.71±1.94 54.97±18.49

3 討論

頸椎后路單開門椎管成形術已廣泛用于治療頸椎管發育性狹窄、連續性后縱韌帶骨化及多節段脊髓型頸椎病等疾病，臨床效果確切[2]。頸椎后路椎管減壓術同時存在軸性癥狀、C5神經根麻痹，脊髓及神經根損傷導致術后出現感覺過敏、肌力減弱等，術后再關門、腦脊液漏、血腫形成也是常見并發癥，由此影響術后效果。針對以上并發癥，學術界一直探索如何減少單開門術后并發癥的發生，在得到良好的脊髓減壓功能恢復的同時達到良好的臨床效果。其中對于掀開椎板的固定方式變化較多，由最初傳統的絲線縫合關節囊不斷發展，出現了側塊螺釘錨定法，骨錨固定法，保留頸椎后方韌帶復合體以及C3全椎板切除保留C2肌肉止點，還有近年來出現的頸椎后路微型鈦板固定等方法，研究表明均活動了良好的治療效果。文獻表明由于傳統的單開門減壓術，是將開門側椎板掀開后，將棘突縫合于門軸側關節囊及周圍的軟組織上，采取懸吊固定的方法，手術有效率較高，但術后易出現再關門，牽拉絲線縫合于軟組織及關節囊上，對局部的刺激引起肌肉的痙攣或疼痛，引發相應的軸性癥狀。改良手術方法是將棘突固定于相對應的側塊螺釘或錨釘上，而不是關節囊或軟組織上。“錨定法”或”螺釘法”單開門椎管成形術，采用單皮質螺釘固定對側皮質骨，避免對小關節囊的刺激和損傷，同時實現了剛性門軸固定，有利于保護頸椎活動功能、減少術后頸部僵硬和軸性癥狀的發生[3-8]。

然而我們發現臨床上頸椎后路術后并發癥的發生率并不高，針對再關門引起的減壓效果欠佳以及備受關注的軸性癥狀問題，筆者通過比較臨床應用較多的傳統懸吊法及錨定法，發現經過平均28個月的隨訪，兩種方式臨床效果類似，未發現再關門導致的脊髓再受壓以及嚴重的軸性癥狀，這種結果似乎于文獻報道相差較大，分析原因可能與該組病例數較少、隨訪時間短以及評價指標掌握不嚴有關，同時不除外與我們在術前術后的一些細節有關。筆者的經驗是：①C2肌肉止點重建：手術顯露是盡可能減少對C2棘突肌肉止點的分離，或采取將棘突止點連帶骨結構分離術后一并縫回重建的方法；②減少對門軸側關節囊顯露及破壞；③門軸側盡量避免切除內層皮質，造成門軸不穩定；④固定每一個棘突的縫線打結牢固后相互打結編織，加強開門棘突椎板之間的連接穩定性；⑤側塊螺釘選用短螺釘單皮質固定；⑥減少頸托固定時間：術后避免長時間佩戴，一般術后1個月；⑦術后早期功能鍛煉，術后3 d開始指導進行頸后肌功能鍛煉。

通過本組病例發現，經長期觀察傳統固定方式仍然可活動良好的臨床效果及較低的軸性癥狀發生率，并且明顯減少內固定的應用，降低治療費用，仍具有一定優勢，可以作為頸椎后路椎管減壓手術的術式選擇，但由于收納病例數及隨訪時間有限，還需要做進一步的前瞻性及大樣本對照研究。

[1] Rhee JM,Basra S.Posterior surgery for cervical myelopathy:lam inectomy,lam inactomy w ith fusion,and lam inoplasty[J].Asian spine J,2008,2(2):114.

[2] 潘勝發,孫 宇,朱振軍,等.單開門頸椎管擴大椎板成形術后軸性癥狀與頸椎穩定性的相關觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(10):604.

[3] 孫 宇,張鳳山,潘勝發,等.“錨定法”改良單開門頸椎管成形術及臨床應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,16(7):504.

[4] 張學利,夏英鵬.FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成形術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009,24(5):1005.

[5] 李 濤,崔彥彬,張培林,等.改良頸椎后路單開門手術86例報告[J].河北醫藥,2007,27(1):29.

[6] 張大勇,任龍喜,王小萍.頸椎單開門后方韌帶復合體重建的臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(2):118.

[7] Takecuchi K,Yokoyama T,Aburakawa S,et al.Axial sympotoms after cervical lam inoplasty w ith C3lam inectomy compared w ith conventional C3～7lam inoplasty:a modified lam inoplasty preserbing the semispinalis cervicis inserted into axis[J].Spine,2005,30(22):2544.

[8] 孫 皓,姚 宇,張宇峰.頸椎后路單開門椎管成形術治療頸椎管狹窄合并脊髓型頸椎病[J].吉林醫學,2011,32(10):1978.