冠心病患者非心臟手術麻醉方法選擇及圍術期管理

江繼端　羅麗

[摘要] 目的 對冠心病患者非心臟手術麻醉方法選擇及術中管理以及麻醉風險進行探討。 方法 選取該院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心臟手術患者進行回顧性分析與總結。 結果 36例患者手術中，有1例術中發生室顫，經積極搶救成功，順利出院，其余絕大部分患者，均能平穩度過圍術期，沒有出現死亡病例。 結論 冠心病患者行非心臟手術，充分的術前準備，適當的麻醉方法和科學嚴謹的圍術期管理，維持患者術中心肌氧供與氧需的平衡，是患者成功度過圍術期的關鍵。

[關鍵詞] 冠心病；非心臟手術；氧供需平衡

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0042-02

冠心病的基本矛盾是心肌氧供與氧需之間的矛盾，供需之間失去平衡，輕則引起心絞痛，重則導致心肌梗死。因此冠心病患者圍術期管理的關鍵是維持心肌氧供需平衡。為了對冠心病患者非心臟手術麻醉方法選擇及術中管理以及麻醉風險進行探討，現選取該院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心臟手術麻醉，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 年齡 該組36例患者中，男22例，女14例。年齡31～40歲1例，41～70歲33例，71～80歲2例。

1.1.2 冠心病及其他并發癥情況 36例中有9例并發陳舊性心肌梗死，其中1例心肌梗死系發生于手術前7個月，1例心肌梗塞發生于手術前2個月，其余為手術前5～19年不等，10例術前并發心絞痛，16例并發高血壓，4例術前有腦血管意外和偏癱病史，14例術前長期服用美托洛爾、硝酸甘油等藥物。36例中15例心電圖大致正常，其余均有各種不同的心電圖改變，其中8例有2種或2種以上改變。

1.1.3 手術種類 36例患者中胸科手術3例，胸壁手術1例，下腹部及下肢手術9例，頭頸部3例，泌尿外科手術2例，上肢手術5例，腹部手術及背部手術13例。

1.2 麻醉方法

36例患者中有9例采用椎管內麻醉（連續硬膜外麻醉4例，腰硬聯合麻醉5例），3例采用臂叢神經阻滯，其余均為全麻。

1.2.1 椎管內麻醉 適用于腹部以下的手術，阻滯較完善，鎮痛滿意，肌松良好。因伴以交感阻滯，可致外周血管阻力降低，心臟前后負荷降低，利于改善心功能。近年來推薦采用羅哌卡因（耐樂品），具有起效緩和，阻滯平面廣，心臟毒性低和感覺運動分離的特點。

1.2.2 全麻 術前用藥：肌注嗎啡0.1～0.15 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，麻醉誘導用藥常規靜注力月西1 mg，依托咪酯0.3 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg（肌松藥慎用泮庫溴銨，因其可引起心率增快，增加心肌氧耗），芬太尼5～10 ug/kg，快速誘導行氣管插管。術中吸入七氟醚或異氟醚，間斷給予芬太尼和肌松藥維持麻醉。

2 結果

麻醉方法（全麻或椎管內麻醉）對冠心病患者手術的術中管理及術后并發癥等無明顯影響。36例患者中，其中1例術中發生室顫，經積極搶救成功，術后很快清醒，順利出院，其余絕大部分患者，術中生命體征平穩，順利度過圍術期。

3 討論

冠心病患者手術麻醉危險性與術后心肺并發癥比一般手術高，充分的術前評估與準備有助于減少麻醉意外和術后并發癥。

3.1 術前評估與準備

詳細了解患者術前情況對麻醉方法選擇，麻醉藥物選擇，以及術中麻醉處理至關重要。了解冠心病的類型、嚴重程度、有無心肌梗塞史、心功能代償情況及目前治療情況等[1]。冠狀動脈狹窄的范圍及程度，術前如有冠狀動脈造影資料，可詳細了解病變冠脈的支數、嚴重程度、側支循環情況，行心臟彩超可了解EF值、室壁運動情況和左室舒張末壓等。左主干病變嚴重者易發生猝死，多支嚴重病變者，如外科情況允許，應先行冠狀動脈旁路移植術，再行非心臟手術[2]。

①了解有無心絞痛以及心絞痛的類型，穩定型心絞痛心功能Ⅱ～Ⅲ級患者對一般大小手術的耐受與普通患者無明顯差別。應注意可能增加圍術期急性心肌缺血危險性的因素，如日常生活活動就可誘發心絞痛；平靜心電圖持續存在ST段下移和T波改變；合并高血壓。

②不穩定型心絞痛。包括初發性勞力性心絞痛、惡化性勞力性心絞痛。術中易發生心肌梗死甚至猝死，如外科情況允許，應推遲手術，進行規律有效治療，待心絞痛穩定后或行冠脈搭橋術后再手術。

③了解有無陳舊性心肌梗死。梗死后3個月手術再梗死發生率為27%～37%，6個月以內手術者為11%～18%，而6個月以后手術者為4%～5%，因此，原則上擇期手術應在心肌梗死后6個月（至少3個月）以后進行[3]。

④了解左室功能狀態。下列情況表示左室功能差：有2次以上心肌梗死史；有心力衰竭癥狀與體征；LVEDP>18 mmHg；CI（心臟指數）<2.2·m-2·min-1 ；左室EF<0.4；超聲心動圖或左室造影有多部位心室運動障礙。

⑤有無合并糖尿病、肥胖、吸煙和高齡等，這些因素都會增加冠心病患者非心臟手術的危險性。

3.2 麻醉處理要點

（1）術前冠心病治療用藥，如硝酸酯類、β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥等，主要用于降低心肌氧耗、增加冠脈血流和改善心肌缺血，改善心功能，這些藥物可根據病情用至術晨，不必停藥。

（2）麻醉前用藥有嗎啡、東莨菪堿和地西泮。在不影響呼吸和循環的前提下，應給予充分鎮靜，避免由于緊張、恐懼而增加心肌氧耗，誘發心絞痛甚至心肌梗死。

（3）術中監測。除常規監測血壓（必要時直接動脈壓監測）、ECG、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、尿量外，Swan-Ganz導管監測能較正確的反映心功能和較早地反映心肌缺血。從肺動脈取血測定混合靜脈血氧飽和度（SvO2），可在一定程度上反映組織灌注[4]。

（4）冠心病的基本矛盾是心肌氧供與氧需之間的矛盾。心肌對血流中氧的攝取率較其他組織高，在安靜時即可從冠脈中攝取70%～90%的氧，當心肌氧耗量增加時，進一步提高氧攝取率的能力有限，只能通過提高冠脈血流量來增加氧供[5]。冠心病人的冠脈血流量不能隨心肌需氧量的增加而相應的增加，因此，在麻醉中應精心維持心肌氧供與氧需的平衡，既要防止減少心肌氧供的因素，更要避免增加心肌氧需的因素。

（5）減少心肌氧需的因素如下：a、降低心率：心率過快可導致心肌氧耗增加，還可因舒張期縮短而減少冠脈供血。可用β受體阻滯藥降低心率，或通過麻醉性鎮痛藥降低交感神經興奮性來間接降低心率；b、降低室壁張力：可通過硝酸酯類、鈣通道阻滯藥降低前負荷；C、降低心肌收縮力：鈣通道阻滯藥和揮發性麻醉藥均可抑制心肌收縮力。

（6）增加心肌氧供。①增加冠脈灌注壓：冠心病患者心肌血流灌注的自動調節機制可能受到破壞，心肌的血流量呈壓力依賴性，故圍術期的血壓應維持在較高水平，特別是合并高血壓患者。但血壓過高會增加心肌氧耗量，因此維持血壓和心率的關系對維持氧供需平衡非常重要。應力爭做到：血壓變化不超過術前值的20%，MAP和PCWP的差值（相當于冠脈灌注壓）>55 mmHg；MAP和心率的比值>1；維持收縮壓在90 mmHg以上；尤其應避免心率增快的同時血壓下降。②增加冠脈血流量：硝酸甘油和鈣通道阻滯藥可擴張冠狀動脈，防止冠脈痙攣，增加冠脈血流量。c增加氧含量：在維持足夠血容量的同時，還應注意血紅蛋白的含量，及時輸血。

3.3 術后管理

手術順利并不意味著患者成功度過圍術期，還應積極預防、及時發現及處理術后心肌梗死。

①術后心肌梗死一般發生在術后1周以內，尤其是術后3 d發生最多，癥狀常不明顯，部分為無痛型。常表現為嚴重低血壓，病死率較一般心肌梗死高，因此術后應加強ECG、血壓、心率的監測，注意預防和及時發現術后心肌梗死的發生，并及時治療，降低術后病死率。

②術后心肌梗死應注意預防，一方面防止心肌氧供不足，另一方面防止心肌氧耗增加。因此，應特別注意預防血容量不足或其他原因引起的低血壓，一旦發生應針對病因及時糾正。防止高血壓和心動過速。維持水電解質平衡，及時糾正脫水和低鉀血癥。充分給氧，預防肺部并發癥。避免高熱和寒戰造成耗氧量增加。還應積極鎮痛，消除患者緊張焦慮等因素。

③術后鎮痛。術后病人自控硬膜外腔鎮痛（PCEA）或病人自控靜脈鎮痛（PCIA）是目前常用于控制術后疼痛的有效方法。良好的術后鎮痛可減少兒茶酚胺釋放和降低血液粘稠度，從而降低心肌缺血的發生率。

④術前有高血壓或心肌梗死史及術中發生血壓劇烈波動者，術后1周內尤應密切監護，當突然出現低血壓、呼吸困難、發紺、心動過速、心率失常或充血性心衰征象時，應考慮到發生心肌梗死的可能，應積極處理。

[參考文獻]

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003.

[2] 王淑云，張瑞芹，李文志，等.冠心病病人行非心臟手術的麻醉處理[J].哈爾濱醫科大學學報；2001（3）：65-66.

[3] 金旭東.冠心病非心臟手術的麻醉進展[J].中國麻醉與鎮痛雜志，2003（3）：228.

[4] Joel A.Kaplan，David L.Reich，Carol L.Lake，et al.KAPLAN'S CARDIAC ANESTHESIA[M].5版.北京：人民衛生出版社，2008.

[5] 于欽軍，李立環.臨床心血管麻醉實踐[M].北京：人民衛生出版社，2006.

（收稿日期：2011-11-19）