肋骨骨折患者應警惕繼發性血胸

袁志剛　滑國田　古曉光　高科學

[摘要] 目的 探討診斷治療肋骨骨折伴繼發性血胸的臨床經驗。方法 回顧性分析28例肋骨骨折并繼發性血胸患者的發病原因及診治經過。 結果 28例肋骨骨折伴繼發性血胸患者行胸腔閉式引流術20例，行胸腔穿刺8例；死亡1例，治愈27例。結論 對患外傷性肋骨骨折病人應視病情酌情采取多軸位拍片，以防漏診引起遲發繼發性血胸，胸腔穿刺抽血或胸腔閉式引流治療效果肯定。

[關鍵詞] 肋骨；骨折；繼發性血胸

[中圖分類號] R683.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0059-02

隨著現代交通和高層建筑施工的快速發展，臨床外科收治的肋骨骨折伴大量血胸的患者數量大量增加，是創傷性死亡的主要原因之一。外傷性遲發性血胸系指胸部外傷48h后發現的胸腔積血，由于該病發作遲、癥狀不典型，尤其是復合傷患者，發病隱匿，臨床上易出現傷情判斷失誤的情況，導致繼發性血氣胸誤漏診，延誤診治導致患者大出血甚至休克、死亡。為提高對該病的認識，避免或減少臨床誤診誤治情況的發生，現結合相關文獻[1]研究，就肋骨骨折并繼發性血胸的發病機制、診治體會探討如下。現對該院2006—2011年收治的肋骨骨折患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院外科急診收治肋骨骨折患者漏診致繼發性血胸28例，男19例，女9例，年齡23～58歲，平均45.2歲。所選病例均為胸部閉合性損傷并肋骨骨折；外傷原因：交通事故傷13例，高空墜落傷10例，打擊傷5例；肋骨骨折均為橫斷移位型骨折，多發性肋骨骨折19例，單根肋骨骨折9例。

1.2 方法

全部病例初診均拍攝了胸部正位X片，復查時根據病人所示疼痛點分別加攝前后斜位、后前斜位及切線位片，焦點/焦片距150 cm，正斜位投照條件分別為70 kV/60 mAs、76 kV/80 mAs，視病人體形酌情±2 kV。

1.3 臨床癥狀及診斷

患者受傷至送診時間0.5～23 h，平均6.3 h。入院時首次X線胸片檢查及（或）CT均未提示異常或極少量積血（僅肋膈角變鈍）。入院后2～7 d，患者復查發現血胸，患者出現遲發繼發性血胸后均表現為不同程度胸痛、氣促，體查發現患者呼吸音明顯減弱、叩診濁音，伴有貧血體征，癥狀出現后復查胸片，顯示傷側胸膜腔陰影繼續增大、縱隔向健側移位、肋間隙增寬，確診為繼發性血胸。其中2例另經胸腔穿刺抽出不凝血被確診為繼發性血胸。該組病例受傷至確診時間為2～9 d，平均6.1 d，胸腔出血量800～1 900 mL。

1.4 治療方法

診斷明確后立即手術。行胸腔閉式引流術20例，引流管放置時間為3～20 d；行胸腔穿刺8例。手術注重首次有效，方法準確，以腋中線 8、9 肋為引流位置，取半臥位，確保引流徹底。手術予縫扎或電凝止血，并行血凝塊清除、肺纖維板剝脫術。術后患者轉移至ICU病房臨床監護，進行呼吸機輔助呼吸，由于患者肺內仍有少量出血、滲血，經氣管插管流出較多，護理時注意加強呼吸道護理，及時吸出氣管插管內滲血及痰性分泌物，刺激患者咳嗽和霧化吸入，促進排痰，防止肺不張、成人呼吸窘迫綜合征的發生。

2 結果

1例患者術后第10天出現膿胸、低蛋白血癥，治療無效死亡。其他患者手術后12 h～7 d脫離呼吸機輔助呼吸；第1天胸腔引流量平均為560～800 mL，第2天為200～500 mL，此后引流量逐漸減少，第5～10天拔除引流管，12～15 d后均治愈出院，手術成功率96.4%。

3 討論

繼發性或遲發性血胸，是指胸部外傷性骨折包括肋骨骨折后早期并無血胸或血氣胸發生，但48 h后發生胸腔積血的情況[2]。肋骨骨折的診斷和治療并不復雜，患者送診后通過詢問病史及臨床體檢，輔以X線攝片即可明確診斷，但對于肋骨骨折所導致遲發繼發性血胸目前尚無統一的診斷標準。處理急診患者時，特別是傷情相對較輕者，往往易出現漏診情況以致延誤診治，部分患者肋部骨折多天后突然出現呼吸困難、血壓下降等癥狀體征，X線檢查明確有血胸時，往往可能會由于并發急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）而死亡。從相關文獻報道來看[3-4]，繼發性血胸在胸部外傷中較為常見，約占12.5%～16.7%。因此，對于肋骨骨折合并血胸患者的治療要高度重視，防止嚴重并發癥的發生。

通過臨床觀察分析，筆者認為，繼發性血胸的發病原因主要包括兩種狀況：①移位的肋骨骨折斷端刺破肋間血管、胸壁小血管或肺組織引起出血；②肋骨骨折斷端的滲血形成胸壁血腫，或肋骨骨折致肺挫裂傷出血，但未造成臟層胸膜破損，形成局部血腫，后由于胸部活動等導致壁層胸膜破裂、血凝塊脫落、血腫破潰，斷端滲血進入胸腔，出現遲發性血胸[5]。從該組病例研究可以發現，胸腔閉式引流術與腹部穿刺對于治療繼發性血胸有著顯著療效，手術成功率96.4%（27/28）。但及早預防繼發性血胸的形成，對不需要做閉式引流的少量血胸，促進血胸吸收，阻滯凝固性血胸或者胸膜腔粘連的發生，是血胸治療的基本原則，也是臨床醫師首先需要考慮的問題。因此，對于肋骨骨折急診患者，應重視預防繼發性血胸。對入院時胸片檢查無血胸征象的多根肋骨骨折患者，不可忽視對側胸部的檢查，應加強臨床監護；患者住院期間出現胸悶、氣促、低氧血癥等癥狀時，須及時行胸部X線片、CT檢查，或經由診斷性胸腔穿刺確診，多發性肋骨骨折伴有重疊、移位，有潛在性血管損傷者，須重點看護；對嚴重肋骨骨折患者應積極預防、消除遲發性血胸的誘因，合理進行胸廓固定和胸部體療，囑患者輕咳、平穩呼吸，注意臥床休息，避免胸部劇烈活動，防止胸膜下血腫破潰滲血引起繼發性血胸[6]。

總之，對于外傷性肋骨骨折病人應警惕繼發性血胸發生的風險，攝X線胸片時可酌情采取多軸位拍片，以防漏診引起遲發繼發性血胸；對于胸腔出血量較大者，胸腔穿刺抽血或胸腔閉式引流術的治療效果得到了臨床肯定，可推廣應用。

[參考文獻]

[1] 廖愛民，簡小同，付蓮英.X線影像在外傷后胸膜外血腫致遲發性血胸診斷中的意義[J].南昌大學學報（醫學版），2011，51（2）：68-69.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，1984：338.

[3] 趙家益.胸部創傷后遲發性血胸21例[J].中國醫藥科學，2011，1（6）：120-121.

[4] 鄒恭道，蘇永紅，李鳴.嚴重鈍性胸部外傷伴大量血胸的手術治療[J].四川醫學，2012，33（2）：276-277.

[5] 席成璽，王景鋒，趙霖.38例遲發性血胸的診療分析[J].求醫問藥，2011，9（4）：49-50.

[6] 宋斌，廖金平，施永周，等.經腹腔鏡套管針快速微創胸腔閉式引流治療創傷性血氣胸臨床分析[J].中國醫藥，2011，6（5）：596-597.

（收稿日期：2012-11-14）