李用粹診法特色探討

魏飛躍，文樂(lè)兮，劉 銳

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.江西中醫(yī)學(xué)院，江西 南昌330004）

李用粹，字修之，號(hào)惺庵，康熙年間（1662～1722）上海著名醫(yī)家之一。所著以《證治匯補(bǔ)》為代表作，此外流傳于世者尚有由其門人所輯《舊德堂醫(yī)案》、《小兒科賦》。在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，李氏積累了豐富的辨治經(jīng)驗(yàn)，時(shí)人有言：“其決病也，如洞垣之照?！保?］1作為身處各種生化檢驗(yàn)、檢查手段和儀器設(shè)備缺如時(shí)代的醫(yī)家，李氏何以竟臻此境？ 筆者以為，與其精于中醫(yī)傳統(tǒng)診法不無(wú)關(guān)聯(lián)。

1 據(jù)脈用藥因人異診

1.1 藥物依脈而施

眾所周知，中醫(yī)辨證施治，望、聞、問(wèn)診之余，脈診尤為重要一環(huán)。李用粹在繼承前輩醫(yī)家脈學(xué)成就的基礎(chǔ)上，發(fā)展和豐富了中醫(yī)脈學(xué)。其診脈部位不僅有左、右、寸關(guān)尺，而且涉及趺陽(yáng)、人迎、太溪、沖陽(yáng)等；其確定宜用或不宜之藥及治法、變法，每據(jù)脈而定。如《舊德堂醫(yī)案》載：徽商朱某之妻，嘔逆吐食，出多入少，皆利痰白沫，眩暈氣急，半月有余，大肉盡消。治者咸謂反胃，謂吐沫脾敗，已無(wú)救矣。李氏診其手少陰脈動(dòng)甚，兩尺滑利，斷為結(jié)胎之兆，按惡阻論治，用人參、橘紅、白術(shù)、半夏、蘇梗、桔梗、赤苓、砂仁、枇杷葉、伏龍肝，水煎服，三劑而吐減，數(shù)劑而全瘥，后產(chǎn)一女［1］25。

李氏這種據(jù)脈用藥的案例在《舊徳堂醫(yī)案》中時(shí)有所見(jiàn)，此法對(duì)于提高臨床診治水平，避免誤診妄治，頗有參考價(jià)值，確實(shí)值得重視，無(wú)怪后來(lái)醫(yī)者深有感觸地指出：通過(guò)整個(gè)醫(yī)案的病情描述，去重復(fù)和體會(huì)醫(yī)者當(dāng)時(shí)的手指和心理感觸，是提高脈診水平，也是發(fā)現(xiàn)脈證規(guī)律的重要途徑［2］。

在《證治匯補(bǔ)·火癥》用藥總則中，李用粹提出：凡相火熾盛，兩尺俱大，寸脈反靜者，不可用寒涼，惟黃柏同肉桂并用，隨其性而下行，使心腎之火交于頃刻；然左尺脈獨(dú)大者，不可用黃柏；右尺脈獨(dú)大者，不可用肉桂。若兩手尺寸脈不大，但微無(wú)力，或浮數(shù)無(wú)倫者，亦不可用黃柏；雖有煩燥火盛，乃虛陽(yáng)發(fā)露，宜用肉桂、附子同諸補(bǔ)藥，煎成冷服，則無(wú)拒格之患。此時(shí)如誤用寒藥，可致患者病情反劇甚至死亡。李氏這種直接將脈診與用藥宜忌結(jié)合的方法，對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)者在緊急疑似之際如何處方施治，有重要作用。

1.2 診法因人制宜

誠(chéng)然，脈診是李用粹辨證施治的重要依據(jù)，但他并不偏執(zhí)，多數(shù)情況下，他更強(qiáng)調(diào)因人制宜。鑒于小兒“不能陳其痛苦”，“脈難以決其浮沉”，所以采用“按眉端，辨脈紋”作為診察小兒疾病的主要手段?！鞍疵级恕奔瘁t(yī)生將中間三指輕觸患兒額前，其布指方法是：食指按于發(fā)際，中指按于額頭，無(wú)名指按于眉端。三指俱熱主外感風(fēng)邪，三指俱冷主外感內(nèi)傷，食、中指熱主上熱下冷，中指、無(wú)名指熱主夾驚，食指熱主胸膈氣滿、乳食不消?！氨婷}紋”即辨幼兒虎口三關(guān)的脈紋顏色、形態(tài)：所謂“紫熱紅傷寒，青驚白是疳。黑色困中惡，黃則困脾端。青色大小曲，人驚并四足。赤色大小曲，水火飛禽撲。紫色大小曲，傷米面魚(yú)肉。黑色大小曲，脾風(fēng)微作搐”（《小兒科賦》）。雖然辨虎口三關(guān)指紋的方法非李用粹所首創(chuàng)，早在宋代劉昉的《幼幼新書(shū)》中已然有載，但李氏以歌訣形式述其要，更顯精煉切用。李氏觀點(diǎn)或許影響到乾隆時(shí)廣東羅浮山道人陳飛霞，雖然陳氏對(duì)“青驚白是疳”云云不無(wú)微詞：“至于白是疳，誠(chéng)為妄誕。夫疳證即方脈之虛勞，在幼稚謂之疳積，本脾腎兩傷之候；久之，五臟俱損，中氣敗極，則面目肌膚俱見(jiàn)白光白，形如枯骨之象，故曰白是疳。此以形色言也，今以指紋當(dāng)之，謬之甚矣。”但陳氏仍強(qiáng)調(diào)：“小兒自彌月而至于三歲，猶未可以診切，非無(wú)脈可診，蓋診之難而虛實(shí)不易定也。小兒每怯生人，初見(jiàn)不無(wú)啼叫，呼吸先亂，神志倉(cāng)忙，而遲數(shù)大小已失本來(lái)之象矣，診之何益？不若以指紋之可見(jiàn)者，與面色病候相印證，此亦醫(yī)中望切兩兼之意也?！保?］

李用粹診法的因人制宜，理所當(dāng)然還體現(xiàn)在：他視病癥之異而于望、聞、問(wèn)、切分別有所側(cè)重。如“傷食”，他告誡：在脈診之外，必問(wèn)所傷何物，寒者熱者？ 是喜食而太過(guò)耶，或乘饑?yán)Ф持渴菤鈵篮蟮檬?，或食后著氣耶?］86？關(guān)于“吐血”，尤其重視辨血之形色：氣虛不統(tǒng)者，其血散漫；積瘀停蓄者，其血成塊。熱郁在上者，血必紫；虛炎下起者，血必鮮［4］245。

2 四診合參，同中求異

病情危急復(fù)雜之際，醫(yī)者能否于疑似之間迅速作出準(zhǔn)確判斷，直接關(guān)系患者之安危。李用粹總是能夠四診合參，同中求異，透過(guò)現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)。

2.1 胸腹疼痛注重辨其性質(zhì)部位

腹痛一癥，他常根據(jù)其疼痛部位特點(diǎn)、作止規(guī)律而辨其寒熱虛實(shí)，定性定位：“暴傷飲食，則胃脘先痛而后入腹；暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹。血積上焦，脾火熏蒸，則痛從腹而攻上；血積下部，胃氣下陷，則痛從腹而下墜。傷于寒者，痛無(wú)間斷，得熱則緩；傷于熱者，痛作有時(shí)，得寒則減。因饑而痛者，過(guò)饑即痛，得食則止；因食而痛者，多食則痛，得便乃安。吞酸腹痛，為痰郁中焦；痞悶腹痛，為氣搏中州?；鹜?，腸內(nèi)雷鳴，沖斥無(wú)定，痛處覺(jué)熱，心煩口渴。蟲(chóng)痛，肚大青筋，饑即咬嚙，痛必吐水，痛定能食。氣虛痛者，痛必喜按，呼吸短淺；血虛痛者，痛如芒刺，牽引不寧?！保?］299所記《舊德堂醫(yī)案》，誠(chéng)不乏現(xiàn)身說(shuō)法之案例，如，一患者因食蟹腹痛，發(fā)則厥逆，逾月不已。延李氏商治，述前服平胃二陳，繼服姜桂理中，不但無(wú)效，反增脹痛。李用粹曰：“痛非一端，治亦各異。感寒者綿綿無(wú)間，因熱者作止不常，二者判若霄壤。尊恙痛勢(shì)有時(shí)，脈帶沉數(shù)，其為火郁無(wú)疑。雖因食蟹，然寒久成熱，火郁于中，熱郁似寒，厥冷于外。此始末傳變之道，明訓(xùn)可考。奈何執(zhí)泥虛寒，漫投剛劑，是以火濟(jì)火，求愈豈不難哉？ ”遂以四逆散加酒炒黃連投服，一劑而愈［1］47。

關(guān)于心胸疼痛，李氏考慮到歷代多將胃脘痛誤認(rèn)作心痛，故特地提醒人們：“今人所患，大半是胃脘作痛耳。”為此，他引《證治準(zhǔn)繩》之語(yǔ)提出病位分辨法：“心痛在歧骨陷處，胸痛則橫滿胸間，胃脘痛在心之下?！痹谛耐捶诸惙矫?，李氏進(jìn)一步按輕重分真心痛、厥心痛和心痛。真心痛者即《古今醫(yī)統(tǒng)》所謂“卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌強(qiáng)難言，手足青至節(jié)。旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”厥心痛者“諸痛皆氣逆上沖，又痛極則發(fā)厥?！保?］294厥心痛和真心痛病情較重，略近于今之急性心肌梗死。心痛則多為今胸痹心痛，相當(dāng)于缺血性心臟病（冠心?。?。李氏的這種分類方法，顯然對(duì)今天臨床疾病的鑒別診斷具有重要借鑒意義。

2.2 喘呃癇病強(qiáng)調(diào)別其聲音形態(tài)

對(duì)于喘病，他注重從患者喘促的聲音、形態(tài)及其發(fā)作特點(diǎn)等方面以分辨其性質(zhì)。他指出“有余之喘”包括氣喘、痰喘、火喘、水喘，而四喘之中，“氣喘者，呼吸急促，無(wú)痰而有聲；痰喘者，喘動(dòng)有痰而有聲；火喘者，乍進(jìn)乍退，得食則減，食已大發(fā)；水喘者，轆轆有聲，怔忡浮腫?！保?］239至于“不足之喘”，主要有三類。其區(qū)別是：“氣虛喘者，呼吸急促，不能接續(xù)；胃虛喘者，抬肩擷肚，飲食不進(jìn)；陰虛喘者，氣從臍下直沖清道?！保?］239鑒于臨床喘病易與短氣相混，李氏特作提示：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘癥之氣粗奔迫也?！保?］239李氏有關(guān)喘病診治的實(shí)例，見(jiàn)于《舊德堂醫(yī)案》：河北協(xié)鎮(zhèn)王公在拜訪友人后，乘涼早歸，中途濃睡，覺(jué)惡寒發(fā)熱；隨后又因過(guò)食腥葷，日增喘促，氣息聲粗，不能安枕，更汗出津津，語(yǔ)言斷落，不能發(fā)聲。李用粹診其六脈洪滑，右寸關(guān)尤汩汩動(dòng)搖，以脈合證，判斷為“痰火內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”。認(rèn)為病機(jī)系“正欲出而邪遏之，邪欲上而氣逆之，邪正相搏，氣湊于肺，俾橐龠之司失其治節(jié)，清肅之氣變?yōu)閿_動(dòng)，是以呼吸升降不得宣通，氣道奔迫發(fā)為肺鳴。”乃用三拗湯加橘紅、半夏、前胡，散寒驅(qū)痰。一劑而吐痰喘緩，二劑則胸爽臥安。值得珍視的是，該案最后，李氏在暗自慶幸診斷準(zhǔn)確的同時(shí)，不忘警示后人。他指出：當(dāng)初如果“以王公之多欲，誤認(rèn)丹田氣短，用溫補(bǔ)之品，則膠固膚腠，客邪焉能宣越，頑痰何以渙解？ 故臨癥之時(shí)須貴乎諦審也?！保?］5-6

辨證呃逆，他指明：“火呃，呃聲大響，乍發(fā)乍止，燥渴便難，脈數(shù)有力；寒呃，朝寬暮急，連續(xù)不已，手足清冷，脈遲無(wú)力；痰呃，呼吸不利，呃有痰聲，脈滑有力；虛呃，氣不接續(xù)，呃氣轉(zhuǎn)大，脈虛無(wú)力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脈芤沉澀?！保?］252

談到癇病與卒中、痙病，他描述：“癇病仆時(shí)，口作六畜聲，將醒時(shí)吐涎沫，醒后復(fù)發(fā)，有連日發(fā)者，有一日三五發(fā)者。若中風(fēng)、中寒、中暑之類，則仆地?zé)o聲，醒時(shí)無(wú)涎沫，亦不復(fù)發(fā)。惟痙病，雖時(shí)發(fā)時(shí)止，然身體強(qiáng)直，反張如弓，不似癇病身軟作聲也。”［4］284述及癇病，他雖詳細(xì)描述了五癇的各自癥狀特征：“肺癇，反折上竄，有類羊叫；心癇，目瞪吐舌，仿佛馬鳴；脾癇，直視腹?jié)M，聲如牛吼；肝癇，驚跳反折，掣疭，宛如雞鳴；腎癇，直視如尸，吐沫，絕類豬叫犬吠”，但他立足臨床實(shí)際，實(shí)事求是地指出：此五癇病狀，不過(guò)“偶類之耳”。在他看來(lái)，真正于治療有價(jià)值的是，醫(yī)者應(yīng)該分辨其陰陽(yáng)屬性。為此，他將二者明確作出區(qū)分：先身熱掣疭，驚啼叫喊而后發(fā)，脈浮洪者，為陽(yáng)癇，病屬六腑；先身冷，無(wú)驚掣啼叫而病發(fā)，脈沉者，為陰癇，病在五臟。治療前者宜用寒涼，后者則當(dāng)燥濕溫補(bǔ)祛痰［4］283。

［1］裘慶元.秘本醫(yī)學(xué)叢書(shū)·舊徳堂醫(yī)案［M］.上海：上海書(shū)店出版社，1988：1-25.

［2］馬 寧，關(guān)曉光.中醫(yī)脈診客觀化可行性思路探討［J］.中醫(yī)藥信息，2011，28（6）：1.

［3］清·陳復(fù)正.幼幼集成［M］.北京：人民衛(wèi)生出 版社，2006：1-291.

［4］清·李用粹.證治匯補(bǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出 版社，2006：1-400.