郭振球教授學術經驗擷英（三）——謹守五臟病機，調治老年諸疾

袁肇凱

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410007）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中醫世家，湖南中醫藥大學教授，我國第一位中醫診斷學博士研究生導師，全國首批名老中醫藥專家。郭教授從事中醫醫療、教學和科研近70年，博極醫源，學驗俱豐，治學嚴謹，療效卓著。自1979年以來，筆者作為郭師的第一位研究生和學術經驗繼承人，30余年隨師于臨診，研習于左右，承老師面傳心授，精心指導，學業更進，深感導師醫德之高尚，學術之精深，決非數頁紙字所能言盡。本文謹將郭教授調治老年諸疾的臨床經驗總結如下，以享讀者，寄托學生對老師的悼念之情。

1 掌握五臟病機特點是調治老年疾病的關鍵

郭教授強調，對老人疾病的調治，抓住五臟病機是最重要的一環。《靈樞·天年》的相關論述大概地說明了人體逐漸衰老，五臟氣血變化的規律，可知人類衰老的過程，實際上就是整體臟腑氣血逐漸衰退的過程，其發展與演變有著由肝→心→脾→肺→腎的順序遞進關系。人到老年，常有年老和疾病不易區分的現象，如老人目不明、懈惰、嗜臥、言語善誤等現象，是血氣精神及五臟偏衰的征象，而不能視之為病。但是，就整體精神及臟腑都有衰退的狀態來看，又不單純是老，故又是病。老人患病，臟腑氣血多虛，但又不全是虛，如老人喘滿，感邪則復發，其原因總由肺、脾、腎虛所致；但腎虛不主水，脾虛不運化，皆可聚濕成痰，痰逆犯肺，又易致老人喘滿痰嗚。因此，對老年人病證要詳察舌脈癥征，謹守五臟病機，綜合分析，才能辨清虛實。

2 辨病辨證結合，調治老年疾病

2.1 老人氣喘、咳嗽、哮證之調治

老人喘、咳、哮的發病，其標在肺，其本則在脾、腎或心、肝。老人五臟不堅，六淫、七情、飲食馨飪之邪皆能誘發喘、咳、哮之發作。老人體肥則多濕痰、寒痰，體瘦則多火痰、燥痰。若因老人心火失于溫煦，肝木失其調達，脾土失其運化，腎水失其滋涵，都能動其膠固之痰，而為喘，為咳，為哮。①氣喘：老人氣喘有虛實之分。實喘兼寒者，六安煎加細辛、蘇葉；外寒內熱者，宜大青龍湯；火郁于內，火刑金沸，宜白虎湯加瓜蔞、貝母。虛喘因肺脾而病喘者，宜四君子湯加木香；因肝腎而病喘者，宜貞元飲滋肝補腎、或用參術湯從中焦脾胃調治；因心氣虧虛，虛陽上亢而喘者，宜養心湯加減，或用理中湯合五苓散，水濕去而喘息愈。②咳嗽：老人氣實脹滿而為咳者，宜二陳湯加葶藶子、紫蘇子、枳實以降氣，佐桑白皮、知母、苦杏仁以潤肺；火盛灼金而咳者，宜清燥救肺湯加酒炒大黃以瀉之；陰虛陽亢而咳者，可用知柏地黃湯滋陰降火；水不養金而咳者，以左歸飲加阿膠治之；若外寒內滯而咳者，人參敗毒散治之；水寒射肺而咳者，可用附桂理陰煎加葫蘆巴、補骨脂、益智仁；脾虛痰飲而咳者，參苓白術散所宜；腎虛水泛而咳者，治宜雙補脾腎，理中湯合理陰煎。③哮證：外寒入肺之冷哮，宜射干麻黃湯或冷哮丸；痰熱膠固之熱哮，宜用定喘湯，桑白皮湯之類；痰濁壅盛之痰哮，宜白果湯祛痰降氣；下虛上盛之腎哮，宜用腎氣丸加紫河車粉補腎攝納。總之，對于老人喘、咳、哮的調治，若癥狀已控制，仍須避免各種誘發因素，宜用玉屏風散調蜂蜜，日服2~3 g。此外，須慎飲食，薄滋味，以杜生痰之源，減少復發機會。

2.2 老人胸痹、心痛、短氣之調治

胸痹、心痛、短氣都是胸中之氣輸轉失常所致之病證，老年人尤為多見。人之所以統攝上下、營衛、臟腑、經絡，氣血充周無間，環流不息，體節皆靈，全賴胸中大氣主持。大氣一衰，則出入廢，升降息；氣血危，神機滅，營衛兩不和諧，則氣痹而難通，成為胸痹、心痛、短氣之證。在調治時，必先使營衛相得，其氣并行不悖，俟胸中大氣一轉，則胸痹、心痛、短氣駁劣之氣始散，這就是治療此三證關鍵所在。故《金匱》獨窺其微，舉三證發其義于一門，而治法以宜通胸中之陽氣為主。①胸痹：喘息，咳唾，胸背痛，短氣，脈沉遲者，以瓜蔞薤白白酒湯治療，使胸陽布達，燥痹自開；若陽虛而陰霾充盛者，加附子、干姜以消陰益陽；體肥痰蓄者，加半夏以逐痰飲；若痰氣交阻，氣結在胸，宜加桂枝以寬胸下氣；痰盛而呼吸急促者，加茯苓、杏仁；若胸痹已瘥，后又復發者，可用薤根搗汁，溫服一小盞，很快見效。②心痛：因實邪犯心，心陽衰極者，可用大劑參附湯合蘇合香丸挽回生氣；因瘀血沖心，手足紫冷者，用大劑人參、蘇木、肉桂、高良姜、沒藥、五靈脂煎湯，送服蘇合香丸；體肥痰盛者，積勞傷陽，宜用二陳湯加枳實、膽南星；心營受傷，重按痛衰者，宜用人參、肉桂、川椒、炙甘草、蜂蜜以辛甘化陽；若寒痹氣厥者，病在脈絡，宜姜黃、高良姜、蒼術、丁香、厚樸以辛香開通；若營陰不足，虛火偏亢者，可用生脈散、甘麥湯等柔養心營；久痛入絡，血脈痹阻者，宜用金鈴子散加丹參、當歸須、赤芍、川芎、桃仁、桂枝以活血消瘀。⑧短氣：老人之氣常乏，多見短氣之病，其證有虛實之分。虛證神疲息微，頭暈乏力，宜用生脈散、參苓白術散補氣；出多而入少，氣不足息者可用拯陰理癆湯加黃芪、白術；中氣虛微，短氣息困者，可用補中益氣湯，培補其中氣。老人短氣之實證，多因痰飲內阻，肺失肅降，宜以二陳湯化痰，或控涎丹滌痰，或三子養親湯以消痰，可隨宜選用。注意逐痰理氣須審其源，從嗽吐而來者為濕痰，常取二陳、二術為要；從咳咯而來者為燥痰，宜用二母、二冬為要。

2.3 老人惡心、嘔吐、反胃、噎嗝之調治

老人因胃氣失調，脾氣不運，加之臟氣偏虛，若因外感、內傷、飲食不當，常致惡心、嘔吐、反胃、噎嗝的發病。由于痰熱郁聚，胃氣虧虛，失于和降，故見惡心。惡心為嘔吐之前奏，故老人嘔吐因痰、熱、虛而致者多見；但胃脾氣滯，濁清不分，中焦痞塞，亦成嘔吐；嘔吐之甚，食入即吐，病勢遷延，遂成反胃。究其病因，與胃氣先傷，飲酒過量，風寒積滯，憂思抑郁，痰飲聚積有關。若津枯熱結，吞咽困難，則成噎嗝。①惡心：老人惡心的治療可通用二陳湯去甘草，加生姜，再隨癥佐藥。若胃氣虛寒者，加黨參、干姜；痰濕壅胃者，可合五苓散；胃中有熱者，以二陳湯加生姜汁、炒黃芩和黃連；嗜食異物，或惡聞食臭者，宜加蒼術、厚樸，辟除滯穢。②嘔吐：老人嘔吐有寒熱虛實之別。胃寒作嘔者，宜半夏干姜散暖胃散寒；胃熱甚而作嘔者，可用白虎湯加麥冬、蘆根、竹茹或用竹葉石膏湯；胃虛作嘔者，應兼責之于脾，可用理中湯、六君子湯調理脾胃；氣滯作嘔，宜用藿香正氣散或小柴胡湯疏肝和胃。應注意老人嘔吐必傷胃氣，故治嘔之藥須顧護胃氣，要察其胃氣能否勝藥，應精揀氣味與胃相宜者，而不可視砂仁、白豆蔻、丁香、藿香等為止嘔之要藥。③反胃：老人反胃多與胃中無陽，不能納食，命門火衰，腐熟無能有關。若因中焦虛寒，宜用丁香透膈散溫中健脾，降氣和胃；若腎陽虛衰，宜用附子理中湯加吳茱萸、丁香、肉桂，益火之源，溫運脾陽；若反胃津傷，氣液并虧者，宜大半夏湯益氣生津，降逆止嘔。④噎嗝：老人之噎嗝，常因津氣不充肌膚而瘦削，陰液不潤腸道而便結，故治療宜補腎中之精，并潤大腸之燥，如用附桂理陰煎，峻補命門精氣，加肉蓯蓉、火麻仁、胖大海、懷牛膝等。但本病初起之時，乍噎乍開，只宜溫補為主，用黨參、淮山、白術、薏苡仁、茯苓、附片、陳皮、半夏煎湯，蜂蜜調服，或間服六味地黃丸最善。倘日久痰多者，只宜六君子湯主治，而禁用辛香克伐之藥。

2.4 老人消渴、癡呆、中風之調治

2.4.1 消渴 消渴之病，源于火邪為患。然火從何來，其源有二，一是不節嗜欲，膏梁酒酪，濕熱浸淫，郁成燥熱，氣不宣平，為食多溲多而病消渴。二是不慎喜怒，五志之火內藏，五臟真陰隨耗，消渴之病隨之而作。本病常以燥火傷陰開始，遷延日久，耗及本元，陰損及陽，五臟陰陽兩傷，最后敗于陰竭陽亡或嚴重并發癥。本病辨證，一般有三：上消渴而多飲，為肺熱；中消多食善饑，為胃熱；下消渴而便數，為腎熱。①潤燥清熱法：治上消潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消宜滋其腎，兼補其肺，地黃湯主之。②生津養陰法：無論上中下三消，生津以瓜蔞根為妙。病在中上，用玉女煎加二冬、龜板；病在中下者，用甘露飲子，潤燥養陰。③補腎救肺法：三消之中，當先治腎為急，唯六味，加減八味丸隨證而服，滋其腎水，而達救肺養津之功效。④清心降火法：心火亢旺，消而燥急，以白茯苓丸加犀角、黃連治之。⑤培元固本法：因本元不足而內灼成消者，可隨證選用大補元煎、歸脾湯、腎氣丸之屬。一般說來，消渴之治重在清臟腑熱，但以肺、胃，腎為主，三者每多相互影響，而尤重治腎。

2.4.2 癡呆 本病呈進行性發展，人之將老，五臟之氣漸衰，衰則易氣滯，氣滯多血瘀，血瘀壅氣，聚液為痰，痰氣郁結，留為邪氣，氣痹于五臟，而氣血痰郁病邪，影響神志，則致原發性、退化性癡呆；若年老陰虛陽亢，陽化內風，氣血痰郁隨風陽上冒，蒙蔽心竅，則成血管性、梗塞性癡呆。因此，癡呆臨證論治，病因涉及氣、血、痰、郁，內傷耗損精、氣、神。臨證分虛實兩類：①陰陽失調證：患者癡呆常靜，少少煩躁，乍寒乍熱，法當補陰之中少佐補陽，用生脈地黃湯去牡丹皮、澤瀉，加白術、陳皮、白芥子、何首烏。⑧氣血兩虛證：病人癡呆、納少，形容枯槁，當氣血雙補，用八珍湯加麥冬、陳皮、谷芽；若服此不效，兼服腎氣丸，共收益氣固腎之效。③心腎不交證：癡呆而易驚惕，遺溺或失禁，方用熟地黃、茱萸、淮山、人參、白術、芡實、茯神、石菖蒲、遠志、棗仁、五味子、麥芽、柏子仁，蜜丸服用，使心君得寧，腎氣自安。④痰郁氣滯證：郁而不樂，氣塞不言，宜救肝解郁，方用白芍、柴胡、白芥子、白術、茯苓、當歸、陳皮、甘草；痰盛者加竹黃、竹瀝、石菖蒲、遠志豁痰安神。⑤脈絡瘀阻證：癡呆，落發，耳目失聰，可選用通竅活血湯、血府逐瘀湯加減治之；若癡呆且見半身不遂，口歪言謇，用補陽還五湯養胃益氣，活血化瘀。

2.4.3 中風 老人中風的發病主要是氣血隨肝風上逆，氣血夾痰夾火，蒙蔽清竅，卒然昏倒，致成“大厥”；倘若氣能返于五臟，上逆之氣血平調，則病人蘇醒；蘇醒之后，若由風氣稽留，風邪傷筋，則使人舌強不語或半身不遂。本病雖因風邪所中，實因素體氣質虧虛所致。中風之病，臨證要因期論治。①卒中期：速辨陰陽、寒熱、閉脫，采用“開關”、“固脫”及針灸，積極搶救；牙關緊閉者，用烏梅浸醋擦牙；痰塞咽喉者，以稀涎散吐之；不省人事者，以半夏末吹鼻開關通竅；若虛極陽脫者，用三生飲加人參濃煎灌之。②蘇醒期：若痰涎塞盛，用姜鹽湯探吐之后，繼用稀涎散加橘皮，或人參、黃芪、竹瀝煎湯灌服。若口眼歪斜，治宜潤燥熄風，用大秦艽湯加減。若半身不遂，其挾痰者加膽南星、半夏、姜汁；膝軟者加牛膝、虎骨；挾瘀者加桃仁、紅花。若舌強不語，用滌痰湯清其心火；若痰濕盛者，用二陳湯加白附子、膽南星、姜汁溫化。③恢復期：遺尿者，系腎氣極虧，用地黃飲子、六味地黃湯、芪附湯加益智仁、五味子；若半身麻木，無汗者為氣實，用烏藥順氣散利氣；手指兩部皆麻者為氣虛風襲，用異功散加白芍、五味益氣。

［1］郭振球.中醫臨證學基礎[M].長沙：湖南科技出版社，1981.

［2］郭振球.中國醫學百科全書·中醫兒科學[M].上海：上海科技出版社，1983.

［3］袁肇凱.國家首批名老中醫藥專家學術經驗繼承畢業論文·郭振球教授學術經驗總結[M].1994.8.