繼發性骨質疏松的實驗室檢查

王繼貴

(中南大學湘雅二醫院檢驗科，湖南長沙410011)

·述評·

繼發性骨質疏松的實驗室檢查

王繼貴

(中南大學湘雅二醫院檢驗科，湖南長沙410011)

骨質疏松分為原發性和繼發型。導致繼發性骨質疏松的疾病有許多種，本文闡述了證實這些疾病診斷的一些試驗。基礎狀況的治療可以改善骨的量和/或質，且降低骨折的危險性。

骨質疏松；實驗室檢查；骨折危險性

骨質疏松分為原發性和繼發型，所有的骨質疏松病人都應測定25-羥維生素D、血清和尿鈣、全血細胞計數以及腎功能的某些評價。原發性骨質疏松進一步分為1型和2型。1型發生在50到70歲之間的人群中，是絕經后婦女最常見的骨質疏松，同雌激素喪失明顯有關；2型發生在70歲以上的病人中，2型原發性骨質疏松的實驗室檢查是極少的，導致繼發性骨質疏松的疾病多種多樣，證實這些基礎疾病的診斷，給予足夠的治療，可以改善骨量和/或質，以減少骨折的危險性。

1 繼發性骨質疏松的內分泌原因

某些繼發性骨質疏松，如用藥所致，有時將不需要作實驗室檢查，因為由病史及物理檢查即可作出診斷。例如糖皮質類固醇誘導的骨質疏松，是由于口服糖皮質類固醇激素(潑尼松)治療，而不是內源性的。至于其他一些可能的繼發原因，常常需要作實驗室研究。

1.1 性腺功能障礙性疾病性腺機能減退能降低峰骨量和/或隨著年齡的增長，骨喪失增加。有時臨床診斷能滿足需要，不再需要實驗室檢查。實驗室測定可以幫助診斷或評價雌激素(Estrogen,E)水平，但是對于骨并發癥，通常不需要實驗室檢查。盡管如此，有不能解釋的性腺機能低下的病人，需要評價。對于婦女，測定雌二醇(Estradiol,E2)及促性腺激素黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)和促卵泡激素(Follicle stimulating hormone,FSH)，將使診斷明確，以決定性腺機能低下是原發性的或繼發性的，例如，自身免疫性卵巢過早衰退，其特征是血清E2降低，而LH和FSH升高。同樣，原發性睪丸衰退的男性，血清睪酮(Testosterone,T)濃度將下降，LH和FSH增加。在一個有垂體腫瘤的個體，性類固醇水平降低，將伴隨有正?；虻退降腖H和FSH。對于睪丸功能的評價，依賴于準確測定血清睪酮濃度。Bhasin等[1]用高效液相色譜串聯質譜法研究了456例非肥胖的健康男性(年齡19～40歲)血清睪酮的參考范圍，總睪酮為(723.8±221.1)ng/ dl，游離睪酮為(141.8±45.0)pg/ml。Mazer[2]報告一種新的電子制表軟件用于計算血清游離睪酮、二羥睪酮、雌二醇、雌酮和皮質醇濃度。建立了最佳和標準化的性腺生成障礙性疾病的評價方法。

1.2 甲狀腺疾病甲狀腺機能亢進增加骨轉化(Bone turnover)，骨量降低。有研究[3]顯示：未經治療的甲狀腺機能亢進的病人骨礦物質密度(Bone mineral density，BMD)顯著降低，治療后BMD顯著增加，1～4年甚至會一過性高出正常水平，診斷時年齡越大，臀部骨折的危險性越大，即使不抗骨質疏松治療，甲狀腺機能恢復正常后，BMD也會恢復正常水平。

血清促甲狀腺激素(Thyrotropin,TSH)被認為是最好的甲狀腺功能的過篩試驗，需要測定游離甲狀腺激素(FT4)或總甲狀腺素加甲狀腺結合蛋白(通常為T3樹脂攝取試驗)，以確定甲狀腺機能亢進的診斷。

1.3 腎上腺疾病骨質疏松和骨折是糖皮質激素治療炎性疾病時一種常見并發癥[4]。在大多數病人中，是由外源性口服糖皮質激素治療引起；但是少數皮質醇增多癥病例可能是由于腎上腺腫瘤或癌、分泌ACTH的垂體腫瘤所致。用24h尿測定游離皮質醇或地塞米松試驗，即可確定診斷糖皮質激素誘導的骨質疏松(Glucocorticoid-induced osteoporosis,GIOP)，男性發生骨折大約比女性晚10年，對于男性骨質疏松的危險性受到較少的重視。在男性和女性中評價GIOP是類似的，大多數GIOP的現代治療研究[4]已包括男性。美國FDA已批準胺丁羥磷酸鹽(Alendronate)、利塞磷酸鹽(Risedronate)和唑來磷酸(Zoledronic acid)用于男性GIPO的治療。在36個月的特立帕肽(Teriparatide)和胺丁羥磷酸鹽的臨床試驗中，FDA也批準特立帕肽用于男性和婦女的GIOP治療。

1.4 甲狀旁腺疾病有甲狀旁腺機能亢進的病人，應在疾病過程中盡早測定血清鈣和血清甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)進行診斷。某些病人出現各種骨異常，如骨質疏松。盡管如此，低骨量仍是甲狀旁腺機能亢進手術治療的一個指征[5]。應當注意，循環血清鈣結合到血清白蛋白上，血清白蛋白每降低1g/dl，血清鈣則升高0.8mg/dl，如果血清白蛋白降低，必須計算校正的血清鈣。因為PTH中1～84個氨基酸的碎片可與用在各種試驗中的抗體相互作用，使結果失真。較新的標準的PTH試驗，可滿足臨床應用，它不能測定7～84位PTH碎片[6]。如果25-羥維生素D水平顯著降低的話，在補充維生素D后應測定PTH和血清鈣。

1.5 糖尿病和骨質疏松1型和2型糖尿病兩者同骨折的危險性增加都有關系。已完全確定骨質疏松和糖尿病是普遍存在的疾病，同發病率和死亡率有顯著的關系[7]。最近有資料提示糖尿病和并發癥可能有害于骨健康，糖尿病治療中用的藥物噻唑烷二酮類(Thiazolidinediones)也能引起骨喪失和增加骨折的危險性。目前，對這種病人尚無特殊的實驗室檢查，雖然空腹血糖和餐后2h血糖水平及糖化Hb是標準的試驗用于糖尿病的診斷和治療監測。

2 繼發性骨質疏松的胃腸原因

有幾種胃腸疾病的病人，骨折的危險性增加。在這個大量人群研究中[8]，慢性胰腺炎、胃切除術、乳糜瀉和肝硬化骨折的危險性比對照病人增加達2.5倍。

2.1 胃切除術嚴重的消化性潰瘍病，常常用胃切除術治療，通常是部分胃切除以減少酸的產生，隨之發生的是鈣和維生素D的吸收障礙，可由血清水平降低及尿鈣排泄減少來證明。有趣的是，用于消化性潰瘍的藥物，特別是質子泵抑制劑也與骨折的危險性增加有關[9]。但是還沒有專門的實驗室檢查能預測與這種給藥有關的骨喪失。

2.2 肥胖癥手術治療肥胖癥減肥治療，常切除部分胃和小腸，以限制營養物的吸收，導致體重喪失。研究證實[10]：肥胖手術后出現代謝性骨病、骨密度減少，骨量喪失，發生骨折的危險性增加。血清鈣和維生素D吸收障礙，校正后的血清鈣和25-羥維生素D是這些病人中唯一可作的實驗室檢查。然而，需要較長期的進一步研究，以獲得更充分的資料理解肥胖手術后的這些變化。

2.3 炎性腸病在Crohn’s病時，可能有嚴重的吸收障礙，導致骨質疏松，有時成為骨軟化。此外，測定校正的血清鈣、25-羥維生素D及尿鈣排泄可能是有幫助的，改善基礎的疾病，常常導致骨礦物質密度顯著的改善及實驗室測定值的正?；?。

2.4 胰腺外分泌不足慢性胰腺炎病人或胰腺切除術后，可能導致脂肪瀉和/或維生素D和鈣吸收障礙及骨質疏松性骨折的危險性增加[8]。測定血清淀粉酶和脂肪酶水平可用作胰腺炎的診斷。胰腺炎的改善和/或用胰腺酶治療，以改善腸吸收，將幫助維生素D和鈣水平正常化。當校正血清鈣時，可能是正常的，而尿鈣排泄和25-羥維生素D水平可能降低。胰腺炎的改善和脂肪瀉的停止，應當改善維生素D和鈣的吸收，但是取決于疾病的時間和嚴重性。

2.5 肝病和骨質疏松膽汁性肝硬化是典型的與骨質疏松有關的肝病，雖然發病機理仍未確定。骨形成減低是重要的原因，對于膽汁性肝硬化所致的骨質疏松沒有可檢查的特殊試驗。對這種狀況通常的實驗室檢查如血清堿性磷酸酶輕度升高，或轉氨酶不升高，及存在抗線粒體抗體和抗核抗體[11]。對繼肝病后的診斷是重要的，但是它們不提供關于與骨質疏松癥有關的特殊信息。慢性活動性肝炎和肝硬化也同低骨量有關，因此，除臨床病史和檢查之外，肝功能試驗在作這些診斷方面是有幫助的。

2.6 酒精濫用和骨質疏松酒精中毒的病人有骨折的危險性，基于許多可能的機制，其中有一些可在實驗室試驗中反映出來。嗜酒者可能有性腺機能減退，是下丘腦垂體性腺生成障礙軸的所有水平受影響所致，這個問題在男人中的研究比女人多，此時血清睪酮水平降低是可能的，促性腺激素LH和FSH水平是變動的。血清25-羥維生素D水平降低是由于缺少飲食攝入，缺少陽光。使用酶誘導的抗驚厥藥物，用于酒精中毒有關的突然發作、胰腺炎和/或酒精性肝病的證據，在標準的實驗室檢查中對這些疾病可以反映出來，血清鈣可以顯示降低，如果白蛋白降低是由于肝合成功能不良，校正后的血清鈣通常是正常的。

2.7 乳糜瀉乳糜瀉(Celiac disease,CD)時的慢性炎癥和吸收不良能引起骨代謝改變和骨礦物質喪失，是繼發性骨質疏松的一種可覺察的原因。在西方人群中，患CD者至少有1%[12]。CD又稱非熱帶性口炎性腹瀉或麩膠敏感性腹瀉。兒童和成人均可患此病，臨床表現多種多樣，從很輕的沒有胃腸癥狀，至有嚴重脂肪瀉的完全的腸吸收不良。在兒童，可有生長遲滯和青春期延遲，由于絨毛萎縮在對麩質飲食起反應時，引起吸收不良，導致骨生長延遲，維生素D缺乏，甚至骨折。成人也可出現骨折，或骨礦物質密度降低及少許胃腸癥狀。小腸活檢可提供明確的診斷。血清學試驗有發展，標準的試驗是肌內膜IgA抗體及抗人組織轉谷氨酰胺酶[13]。最近，已發現抗合成脫酰胺基麩朊肽IgA和IgG抗體能預測這個疾病的存在[12]。對有低骨量、顯著維生素D缺乏和吸收不良證據的病人，用乳糜瀉抗體過篩，可得以確定診斷。

2.8 血色沉著病這是相當普遍的一種遺傳學疾病，導致鐵沉積在肝臟和胰腺，垂體前葉也能受鐵過載的影響，導致繼發性性腺機能減退。對血色沉著病的標準過篩試驗是測定血清鐵、轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白水平[14]。某些病人將需要用肝活檢作染色鐵分析，以證實診斷。

3 骨質疏松其他多種多樣的繼發原因

3.1 類風濕性關節炎類風濕性關節炎能導致關節周圍的骨喪失，以及全身的骨骼缺陷。用糖皮質激素治療，增加臨床有意義的骨量降低和骨折危險性的發生率。雖然病史和物理檢查有許多線索可以診斷，血清學檢查包括測定類風濕因子及抗-瓜氨酸蛋白抗體[15]。急性時相反應劑如紅細胞沉降率(ESR)和C-反應蛋白(CRP)被用于評價該病的活動性。這些試驗對類風濕性關節炎的診斷和治療是有幫助的。它們對骨質疏松的危險性沒有任何直接的影響。然而，大多數有嚴重該病的這些病人，需要用強的松治療，將可能導致繼發性骨質疏松。

3.2 慢性阻塞性肺病(COPD)COPD同骨質疏松強烈地相關，特別是在男性，可能是由于體力活動減少及抽煙的結果。對COPD沒有特殊的實驗室檢查，但是血氣分析將可反映此病的嚴重性，測定PCO2通常將幫助鑒別是否有支氣管炎或肺氣腫。其他肺部疾病，如結節病，由于減少體力活動，慢性炎癥和/或用口服糖皮質激素治療，也能導致骨質疏松。活動性結節病和其他肉芽腫病可產生維生素D過多癥，因為在肉芽腫時不能控制1-α-羥化酶水平，因此，給大多數有骨質疏松的病人補充鈣和維生素D可能增加高尿鈣和高血鈣的危險，欲證實高尿鈣和/或高血鈣是由于病人的結節病所引起，需要測定1，25-二羥維生素D。

3.3 多發性骨髓瘤這種骨癌在X光照片上可看到同脊柱壓縮性骨折的骨質疏松相類似，它同骨質疏松的表現難以區別。一種暗示性的診斷可由Hb及紅細胞比積水平提供，因為在大多數骨質疏松病人中這些水平是正常的。測定血清和/或尿蛋白電泳是作診斷的標準方法，但是電泳法在敏感度上不能滿足要求。最近，發展了一種敏感的自動化的免疫試驗，測定血清和尿中游離輕鏈濃度，作為多發性骨髓瘤時的腫瘤標志物[16]，用于鑒別診斷和治療監測。

3.4 肥大細胞增多癥系統的肥大細胞增多癥總是在骨質疏松的鑒別診斷中，病人常出現有風疹色點和搔癢癥，除皮膚活檢外，實驗室檢查包括全血細胞計數，肝功能試驗以及血清類胰蛋白酶水平。大多數病人將需作骨髓活檢以證實診斷。這些試驗可確定肥大細胞增多癥的診斷，但是它們不能決定與此病有關的骨質疏松癥的嚴重性。

3.5 藥物導致繼發性骨質疏松有些藥物，增加骨質疏松癥的危險性，如苯妥英、苯巴比妥，氨甲酰氮草以及撲癇酮等?？拱l作性藥物，增加維生素D的分解代謝，將導致25-羥維生素D的血清濃度減低，增加骨質疏松癥和/或骨軟化的機會。高劑量的L-甲狀腺素導致骨轉化增加和骨喪失。升高血清催乳素的藥物，如大多數安定類藥物，如酚塞嗪系、氟哌丁苯和氟砜噻噸，可以引起骨質疏松。

4 小結

骨質疏松癥分為原發及繼發型，原發型骨質疏松進一步分為1型和2型，1型是絕經后婦女最常見的骨質疏松，2型發生在70歲以上的病人。繼發型骨質疏松發生于各種各樣的疾病之后，少數藥物治療之后，如長期口服糖皮質激素及安定類藥物之后，也可繼發骨質疏松，對這類骨質疏松可用多種實驗室檢查對原發病進行確認這是非常重要的，因為對原發病進行徹底治療，可減少骨質疏松引起骨折的危險，經由病史和物理檢查只能提供一個線索，實驗室評價對原發病的診斷將起到重要的作用。

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Laboratory testing in secondary osteoporosis

WANG Jigui.The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,China

Osteoporosis has been classfied into primary and secondary forms.There are a wide variety of disorders that lead to secondary osteoporosis.This review elaborates on the tests that confirm these diagnoses.Treatment of an underlying condition may improve bone quantity and/or quality and decrease fracture risk.

Osteoporosis;Laboratory testing;Fracture risk

R783.4,R446

A

1674-1129(2013)03-0201-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.001

王繼貴，男，1937年出生，主任檢驗師，從事檢驗醫學專業，研究方向為臨床生化。