逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折

劉海昌,王育華

(1.陽泉市第二人民醫院,山西 陽泉 045011;2陽泉市第四人民醫院,山西 陽泉 045000)

近年來,在交鎖釘固定長管狀骨的基礎上,擴展出經膝關節入路逆行髓內釘治療股骨髁上及股骨干中下段粉碎性骨折的方法。逆行交鎖髓內釘是一種全負荷分擔裝置,可有效避免骨折斷端剪、折、扭等有害應力。筆者于 2005— 2009年間共對 32例股骨遠端粉碎骨折行國產逆行交鎖髓內釘固定,取得較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,男 24例,女 8例;年齡 26～73歲,平均 48歲,其中 60歲以上 5例。交通事故 20例,跌傷 8例,直接暴力撞擊 4例;開放骨折 10例,閉合骨折 22例;合并顱腦損傷 5例,胸腹部損傷 4例。按 AODIF分類,A1型 3例,A3型 7例,B1型 3例,B2型 4例,C1型 4例,C2型 5例,C3型 6例;合并骨盆骨折 3例,同側肱骨骨折 1例。

1.2 手術方法 硬膜外或腰麻后,取股骨外側小切口顯露骨折斷端 ,采用牽引、撥、撬、旋轉等辦法進行復位,盡量保留骨膜,有些大碎骨塊可不游離,行鋼絲環扎捆綁,股骨髁間骨折,可用 1～2把尖嘴復位鉗復位,用拉力螺釘固定髁間骨折,不影響穿釘。膝關節保持屈曲 30°左右,取髕骨內側弧形切口,將髕韌帶向外側拉開,顯露膝關節股骨髁間窩,于后交叉韌帶前方 0.5～1.0 cm處用彎形開孔器開孔。繼而用髓腔鉸刀處理髓腔,要求越過骨折近端狹窄部,達粗隆下為宜,擴髓至髓腔鉸刀與周圍骨皮質有明顯接觸,選用髓內釘的直徑應小于最后使用髓腔鉸刀 1 mm,可減少穿釘過程中的阻力,將髓內釘穿入至釘尾部沉入關節面下 3～5mm。嚴重的粉碎性骨折可先置入髓內釘,以維持軸線及長度,而后進行復位或鋼絲捆扎。通過瞄準器先進行遠端 2枚鎖釘固定,最后固定近端 2枚鎖釘。拆除瞄準器檢查關節活動范圍和骨折端穩定性,骨缺損或老年人骨質量差者取髂骨植骨。沖洗傷口置負壓引流,逐層縫合(髕韌帶應加強縫合),術后不作外固定。手術時間 60～90 min,平均 60 mL,出血 200～600 mL,平均400 mL。早期行 CPM膝關節鍛煉。定期復查 X線,在良好骨痂形成前禁止負重。

2 結 果

32例均獲得隨訪,隨訪時間 4～30個月,平均隨訪 12個月。所有患者均骨性愈合,愈合時間平均 8個月(4～12個月),2例延遲愈合,骨折粉碎,骨膜及軟組織剝離較多,術后半年復查無骨痂形成,行二次植骨后達骨性愈合。術后未出現切口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發癥,對隨訪患者進行膝關節功能評分,評分指標參考 Lysholm膝關節評分量表包括疼痛、關節活動范圍、肌力、畸形愈合情況、關節不穩情況、行走情況六項。優:膝關節屈伸 130°,無疼痛,行走關節穩定。良:膝關節屈伸 110°,無疼痛。中:膝關節屈伸90°,有輕度疼痛。本組 32例 ,優 20例 ,良 10例 ,中 2例 ,優良率93.7%。

3 討 論

a)逆行交鎖髓內釘固定既能保持肢體長度,抗扭轉力強,穩定骨折端,負重時又能刺激骨痂生長,是一種彈性固定,符合骨折愈合所需要的力學環境,其通過骨干中軸線固定,所受彎曲應力幾乎為零。骨折端均勻承受軸向壓力,避免剪、折、扭等有害應力。具有良好的力學穩定性,從生物力學方面為骨折提供堅強固定。b)對股骨遠端骨折尤其是髁上髁間骨折,順行髓內釘控制旋轉及短縮能力明顯減弱,易造成骨折再移位,骨折不愈合或畸形愈合。逆行髓內釘可有效控制遠端的后方移位和旋轉移位。c)逆行髓內釘對嚴重節段粉碎骨折、多段骨折可在小切口復位,不剝離骨膜或少剝離骨膜情況下用鎖釘串起來,為粉碎骨折塊提供保留碎骨血運,促進骨折愈合,符合 BO目前強調微創化的理論,具有手術創傷小、固定牢固、早期膝關節屈伸活動鍛煉及早期部分負重等優點。因此,逆行交鎖釘具有操作簡便、縮短手術時間、減少出血量、固定較為可靠、術后不作外固定、早期功能鍛煉、膝關節功能恢復滿意等優點。

逆行交鎖髓內釘固定,手術時采用平臥位。顯露髁間窩時,皮膚切口取髕骨內側弧形切口。將髕韌帶向外側拉開。切開髕下脂肪關節囊后用甲狀腺鉤拉開。屈膝 30°,以后交叉韌帶起點前 0.5～1.0 cm為插入點,助手維持復位牽引,術者完成擴髓。準確打入遠端 2枚鎖釘是縮短手術時間的關鍵。我們的經驗是:a)髓內釘瞄準器各關節螺釘要擰緊。b)手柄方向及刻度要與所選交鎖釘長度一致。確定定位桿及鉆孔時,不得對瞄準器施加任何人為外力。c)由于定位桿套容易在骨干表面滑動,定位桿易移位,不能準確壓住髓內針 ,致使鎖釘不能從鎖孔內通過,而鎖在髓內釘外面。在安裝壓桿時要聽到或感覺到壓桿撞擊髓內釘發出金屬撞擊聲音時再固定,否則要重新定位。鎖入鎖釘后用導針從髓內釘中心孔中探入會有與鎖釘撞擊聲音,再拉出導針比較鎖釘距離。我們手術時間為 60～90min,平均 60min,術中出血 300～600 mL,平均 400mL。

選擇粗細長度適當的髓內釘很有必要,若髓內針過粗則插入困難,擊打常會造成醫源性骨折或爆裂,髓釘遠端鎖定固定困難。太細則固定不牢固骨折端易成角。髓內釘的粗細應比髓腔鉸刀小 1mm。髓內釘長度一定要通過股骨干的峽部至粗隆下。長度不夠未進入股骨峽部會導致術后內固定不穩定,不易保持股骨軸線,尤其是粉碎骨折造成再移位易引起不必要的糾紛。

對于粉碎骨折一定要選用靜力固定,防止股骨干短縮,旋轉移位。復查 X線后有骨痂時,去除遠端鎖釘改為動力固定,促進骨痂愈合。術后麻醉期過后 ,膝關節 CPM活動鍛煉,所有病例 3周膝關節屈伸活動接近正常,無一例發生膝關節僵硬,無一例發生膝關節感染。術后 2年骨折愈合取除髓內釘時,釘尾處已有軟骨修復覆蓋。經膝關節逆行穿釘,入路簡單,顯露清楚,對髁上、髁間、股骨下端多段骨折尤為合適[3],是一種有效方法。

[1] 凌云,許偉國.股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折 [J].骨與關節損傷雜志,2004,19(9):619-620.

[2] 徐云欽,馮水云,梁再躍,等.三種內固定在股骨干骨折中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2002,4(4):316-317.

[3] 林傳松,盧榮文.逆行交鎖釘治療股骨遠端骨折 30例[J].骨與關節損傷雜志 ,2004,19(10):697-698.

[4] 羅先正.髓內釘內固定 [M].北京:人民衛生出版社,1997:112-120.

[5] 張江濤,王站朝,尚延春,等.逆行髓內釘結合空心釘治療股骨干骨折合并同側股骨頸骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(10),841-843.