宮腔鏡聯合B超在診治宮腔內胚物殘留中的作用

首都醫科大學燕京醫學院附屬良鄉醫院（102401）李彥軍

宮腔內胚胎殘留是婦科臨床上常見的不規則陰道流血疾病之一，多為流產后及產后并發癥，常繼發感染及不孕。在門診發現后一般行刮宮術，但由于時間長、胚物與宮壁粘連致密，經刮宮不能一次刮凈，增加了宮腔操作及感染機會，且容易引起醫療糾紛。筆者現將我院對經陰道B超發現宮腔內胚物殘留行宮腔鏡下胚物取出術49例患者的臨床資料進行分析、匯總如下，以供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院2010年1月1日～2012年6月30日經陰道B超檢查考慮為宮腔內胚物殘留并住院行宮腔鏡檢查的49例患者，年齡19～39歲。其中，41例為藥物流產術后，4例為人工流產術后，2例為中期藥物引產術后，2例為稽留流產刮宮術后。7例為流產后15天～1月內，29例為流產后1個月～2個月內，13例為流產后2月以上。48例表現為陰道出血淋漓不凈，1例表現為閉經。術前檢查血β-hCG：20例升高，最高達7218mIU/ml。術后第一天對于20例血β-hCG升高者復查血β-hCG：14例正常，6例血β-hCG值下降60～90%。

1.2 方法 應用器械為德國蛇牌公司生產的宮腔鏡，5%甘露醇為膨宮液，膨宮壓力為100mmHg，術前晚21時陰道上藥米索前列醇400μg，常規消毒鋪巾，置入宮腔鏡，觀察宮腔內情況，根據宮腔內情況行刮宮術，刮宮后若組織粘連致密，用電切環切凈殘留組織，術中用B超監護，刮出物均送病理檢查。

1.3 器械 宮腔鏡為德國蛇牌公司生產，檢查鏡外鞘為4.5mm，電切鏡外鞘為9.5mm。B超為GE公司生產的Voluson 730。

2 結果

2.1 B超檢查結果 42例為陰道淋漓出血，1例閉經，均經B超檢查后發現宮腔內有異常回聲。

2.2 宮腔鏡檢查結果 胎盤絨毛位于宮腔前、后壁30例，宮角18例，殘留時間短者可見絨毛呈白色，時間長者呈淡黃色，有陰道出血者宮腔內可見有紫黑色血塊，有2例胎盤植入者胎盤絨毛與宮壁無明顯分界，僅略向內凸出于宮壁，在B超指引下切除植入胎盤組織。有1例宮腔鏡檢查未發現有胚物殘留，僅見凝血塊殘留，子宮內膜成息肉樣增生。

2.3 B超及宮腔鏡手術 術中均行B超監護，有3例殘留時間在1個月內者，單純行刮宮術后，宮腔鏡檢查干凈。有1例宮腔鏡檢查未發現有胚物殘留，僅見凝血塊殘留，子宮內膜呈息肉樣增生。34例行宮腔鏡檢查確定殘留胚物位置后，先行刮宮術，術后再次置鏡見仍有胎盤絨毛殘留，行電切術，宮腔鏡及B超均提示切除干凈。2例胎盤植入者，直接行電切，術中B超監護切除干凈。手術時間10～50min，術中出血5～100ml，應用灌流液1000～3000ml。均無并發癥發生。

2.4 病理結果 48例為胎盤絨毛組織。2例術中考慮為胎盤植入者，術后病理回報：肌壁間見胎盤絨毛組織。1例為分泌期子宮內膜。

2.5 隨訪 術后2周復查時，血β-hCG均恢復正常。術后隨訪6個月～2年，月經均恢復正常周期。其中有2例宮腔鏡術后半年內懷孕，并已正常足月分娩。

3 討論

婦科比較常見的流產及產后胚胎殘留并發癥的處理，傳統方法是盲目刮宮，因不是在直視下操作，很難一次清除干凈，特別是對于那些粘連較緊及宮角胚胎殘留、特殊部位及子宮畸形的胚胎殘留，盲目刮宮更顯得無能為力，而且易損傷子宮內膜，發生穿孔及宮腔粘連等并發癥，給患者增加不必要的痛苦及費用，也可能由此引起醫患糾紛。

目前，宮腔鏡在診斷和治療宮腔內胚胎殘留方面已得到廣泛應用，特別是對于宮腔內病變的處理，突顯了其獨特的優勢，即直視下操作，清除宮腔內殘留組織。若殘留組織較少，可直接通過宮腔鏡操作孔放入異物鉗進行鉗夾；若殘留組織較多，宮腔鏡檢查定位后，取出宮腔鏡，用卵圓鉗鉗夾，吸宮，再次宮腔鏡檢，異物鉗鉗夾，直至殘留組織清除干凈。胚物殘留最常見于藥物流產或引產后。臨床表現：流產后陰道出血淋漓不凈。陰道流血時間長，盆腔始終處于瘀血狀態，易導致子宮和盆腔的繼發感染，絨毛、蛻膜出現粘連、機化，不易排凈[1]。其次見于人工流產后。由于人工流產術是一種盲視下的宮腔操作，由于受孕囊的大小、著床的位置、宮腔的形態以及操作者的技術水平等方面的影響，可能會導致胚物殘留。

B超因其簡單、無創，在各種流產后及引產術后的隨訪中被廣泛應用，是診斷胚物殘留最常用的方法，但有一定的假陰性及假陽性。本文有1例人流術后2個月，B超發現宮腔內異常回聲，經宮腔鏡檢查及病理結果，為分泌期子宮內膜組織。趙艷忠等報道B超在殘留胚物小于0.5cm時易漏診，57例胎盤絨毛殘留中有9例B超結果為陰性，敏感性為84%[2]。

發現胚物殘留后，傳統的方法是行刮宮術，但由于胚物殘留時間長，與宮壁粘連致密，一次刮宮術無法刮凈，本組有12例在門診行刮宮術1～2次后B超檢查仍有殘留。Cohen等[3]回顧性分析臨床或超聲懷疑妊娠殘留的患者70例，用傳統方法刮宮者，仍有20.8%的患者因妊娠物持續殘留而行B超-宮腔鏡聯合手術。本組49例經宮腔鏡檢查發現48例有胚物殘留，45例行刮宮術后，再行宮腔鏡檢查，仍見有絨毛樣組織粘連于宮壁無法刮出，術中B超監護見仍有組織殘留，用電切環電切后再次B超及宮腔鏡檢查，見宮腔干凈。其中2例胎盤植入者，因與宮壁界限不清，在B超監護下切除干凈。宮腔鏡因其微創且在直視下操作，減少了手術并發癥。胚物殘留時間長，機化的殘留胚物與子宮壁致密粘連，盲目搔刮不易刮凈，本組有12例在門診行刮宮術后B超檢查仍有殘留行宮腔鏡手術。對于胚物殘留時間長，建議直接行B超監護下宮腔鏡手術，避免不必要的盲目刮宮，減少對子宮內膜的損害。GoldenbergM等報道，在宮腔鏡直視下用電切環代替傳統的盲目刮宮術清除流產后或產后宮腔內殘留的胚物組織，手術效果好、時間短、在操作過程中極短的時間內即可止血，且可避免干擾宮腔其他部分的子宮內膜[4]。本組有2例胎盤植入者，因與宮壁界限不清，在B超監護下切除干凈。宮腔鏡檢查可發現宮內殘留物，但看不到殘留物與肌壁之間的關系，需要在B超指引下切除殘留物。B超-宮腔鏡聯合檢查正在逐漸替代盲目的刮宮，成為診治宮腔內胚物殘留的首選治療方法。