探討PICC導管的臨床護理

川北醫學院附屬醫院（637000）李逸

PICC是一種經外周靜脈插至上腔靜脈的導管，利用PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免患者因長期輸液或高滲性、有刺激性藥物對血管的損害，減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，同時顯著提高患者的生活質量。

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的留置時間長（最長可達1年）、操作簡單，操作危險性低，臨床廣泛應用于中長期（5天～1年）需要靜脈輸液的患者[1]，尤其需要反復多次進行靜脈化療長期輸液的腫瘤患者，PICC置管是安全、可靠的選擇[1]。但也會出現一些并發癥，若處理不當既增加了患者的痛苦，又可能影響治療效果。我科2012年共行PICC置管術10例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 置管的目的 因需要進行腫瘤化療者10例。

1.2 定位 導管尖端定位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處。

1.3 導管的特點 導管材料為硅膠，柔軟，彈性好，對血管刺激性小，是一條放射顯影的導管，使用時可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。導管上以厘米做的刻度標記，使得修剪導管時既準確又容易。

1.4 靜脈的選擇 PICC是從周圍靜脈置入的，一般選擇肘部的貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。

2 PICC并發癥的預防和護理

2.1 導管堵塞

2.1.1 原因 ①導管被夾閉；②導管打折；③不正確、不充分的沖管和封管方法；④輸入過高濃度的液體。

2.1.2 預防 置管成功后立即用肝素鈉稀釋液（25U/ML）沖管，每次輸液結束后，用肝素鈉稀釋液10ml行脈沖式沖管，肝素帽正壓封管。輸注血制品后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈才能封管。沒有輸液時一周要行沖封管1～2次以保持PICC導管的順暢，避免扭曲、打折。

2.1.3 處理方法 囑患者活動一下，檢查體位改變是否會影響到輸液。觀察導管體外部分是否有扭曲、折疊。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，換上預沖好的三通，三通一側輸溶液500ml，一側接尿激酶，另一側接20ml空注射器。先使導管與側壁通回抽注射器活塞3～5ml，然后迅速使三通兩側通暢，導管內的負壓會使尿激酶溶液進入管內約0.5ml。15min后回抽將導管中的藥物和溶解掉的血液回抽。用20ml生理鹽水，以脈沖方式徹底沖管。可重復幾次確保通暢。行胸片造影檢查，確認導管位置[2]。

2.2 穿刺點滲血、水腫

2.2.1 原因 穿刺針過粗；患者凝血功能異常；穿刺部位過度活動。

2.2.2 預防 根據血管選擇合適的穿刺針，置管前常規檢查凝血功能，術后局部壓迫止血15～30min，24h內適當限制臂部活動[3]。如有凝血功能障礙者，局部壓迫止血的時間可適當延長。

2.2.3 處理方法 用無菌紗布或彈力繃帶加壓包扎。

2.3 血栓形成

2.3.1 血栓形成的原因 包括3個方面：①血液的高凝狀態；②靜脈內膜損傷；③靜脈血流遲緩。

2.3.2 血栓形成的預防 血栓形成的預防措施主要包括以下幾方面。

2.3.2.1 在操作前應做好患者的心理工作，解除患者的心理負擔，使患者放松心情，防止由于患者過度緊張而使血管痙攣，造成穿刺后送管困難，為防止這一情況的發生，必要時可給予局麻下操作，減輕穿刺時給患者帶來的痛苦和恐懼，增加置管的成功率。

2.3.2.2 護士應具有高度的責任心，嚴格執行無菌操作并遵守操作規程，操作時應使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。

2.3.2.3 在穿刺及送導管時，要使患者上肢盡量外展和身體呈90°，導管頭到達患者肩部時，囑患者將頭轉向穿刺側90°，并將下頜貼近肩部，以避免誤入頸靜脈。這要求護士操作時動作要輕柔，穿刺時盡量一次成功，避免反復穿刺使血管內膜造成損傷，防止血栓形成。

2.3.2.4 PICC置管后應指導患者的注意事項：①注意冬季保暖，置管側肢體不要過度活動致導管隨肢體運動增加對血管內壁的機械刺激，但可以加強置管側的手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，可減少血栓形成的幾率。②加強對置管患者的巡視，提醒患者避免壓迫置管側肢體。③囑患者在置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，以便及時處理[4]。

2.3.3 血栓形成后的護理 如果疑似血栓形成，應立即進行血管造影檢查，確診后，與血管外科聯系，可先不急于拔管，在血管外科可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護理工作。①心理護理：護士應主動與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者對治療心中有數，保持良好的心境，積極配合治療和護理。②患肢的護理：急性期患者絕對臥床休息7～14d，抬高患肢20～30°，以促進血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄并及時判斷效果。③注意出血傾向，監測患者血常規、血小板、凝血酶原時間。④預防肺栓塞形成。

2.4 靜脈炎

2.4.1 原因 ①在小靜脈內放置過大的導管，持續刺激靜脈內皮；②在導管穿刺過程中靜脈壁受到刺激；③通過尖端不在中心靜脈內的導管輸入刺激性藥物。

2.4.2 預防 置管前選擇好血管和導管。首選肘正中靜脈，其次是貴要靜脈。穿刺及送管時動作要輕柔，避免損傷血管壁。輸入刺激性藥物如某些化療藥時，可用硫酸鎂濕敷。若封管前輸的是刺激性藥物，應用生理鹽水沖凈藥物后再脈沖式沖管及正壓封管。

2.4.3 處理方法 一旦發生靜脈炎，應及時處理，如抬高患肢，放松肢體，上臂予濕敷。加強置管后的護理，置管后24h應換藥一次，此后每周1～2次，導管脫出部分勿再送入血管內，以防止局部皮膚表面細菌侵入血管，造成細菌性靜脈炎。

2.5 導管移位

2.5.1 原因 ①主要是由于患者肢體頻繁活動，導管固定不牢；②更換貼膜時不及時或手法不正確，導管移位是PICC常見的問題，發生率為6.7%。

2.5.2 預防 告知患者穿刺肢體不要頻繁活動，妥善固定導管。

定期檢查并記錄外留導管的位置及長度，發現異常立即處理。及時更換貼膜，更換貼膜時手法輕穩、正確，順著導管方向從下向上揭去貼膜，以免將導管拔出。

2.5.3 導管漂移或脫出護理 ①用3cm透明敷貼覆蓋導管體外部分并用紙膠布妥善固定，每周更換貼膜，防止卷曲、松動。更換貼膜時要自下而上去除，每次觀察導管的刻度并記錄，導管有部分脫出時，可采取局部固定，不可將脫出導管再送入血管中。②對護士及家屬進行培訓，正確合理對導管進行維護，教會患者及家屬改良術肢衣袖，避免穿脫上衣時將導管拔出，尤其在睡眠時保護好導管，防止意外情況發生，兒童患者應囑咐不要玩耍PICC外露部分，以免將導管拉出體位。

2.6 導管破裂或斷裂護理 查找損壞點，確定導管種類和規格，更換連接器，修復導管。如果導管發生斷裂，應囑患者絕對臥床，重新固定導管。斷裂部分游離入體內應盡快定位并去除導管。

2.7 導管滲漏

2.7.1 原因 導致導管滲漏的原因主要是利器劃傷、留置貼膜不規范，導管長時間彎折所致。

2.7.2 護理及預防 PICC使用過程應注意遠離銳器，防止劃傷、彎折，應熟練掌握更換貼膜要領、維護。如發生滲漏可在無菌操作下在滲漏的上端垂直剪斷導管。接上減壓套筒和路厄式接頭，用可來福連接輸液接頭，用20ml生理鹽水脈沖式沖管，再以蝶翼交叉的方式固定導管與貼膜。

3 日常維護

3.1 專業護士護理

3.1.1 輸液護理 用PICC管輸液前后都應以20ml以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式沖入，并做到正壓封管。使用10ml及以上的注射器給藥。輸入高粘滯性藥物前先沖洗干凈導管后再接其他輸液器，可使用PICC導管進行常規加壓輸液或輸液泵推。經常觀察用PICC導管輸液的速度，發現流速明顯減慢時應立即查明原因并妥善處理。

3.1.2 出院后的護理 治療期間每7d對PICC導管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。

3.2 患者自身護理 保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應及時請護士更換。置管一側手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發現異常應及時就診。兒童患者應囑其不要玩耍PICC導管體外部分，以免損傷導管或將導管拉出體外。

4 結果

10例患者留置PICC導管期間，均無感染及其他并發癥發生，在日常活動中無嚴重不適感。

5 討論

PICC導管為癌癥患者及需要長期輸液者提供了一種無痛性治療途徑。國外資料報道PICC導管可留置2年，減少了患者因反復穿刺帶來的痛苦和用藥過程中的恐懼，顯著提高了患者的生活質量。但成功地穿刺留置導管后，離不開細致的導管維護，因PICC導管對人體而言是一種異物，長期留在體內，在留置期間難免會出現各種問題，因此要求護士在護理過程中，一定要有高度的責任心，嚴格無菌的技術操作，做好相應的護理工作，保證治療過程的順利進行。