分體式軟輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石60例報告

任瑞民，楊光華，武進(jìn)峰，王靖宇，張雁鋼

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院泌尿外科，太原 030032;*通訊作者，E-mail:13015404637@163.com)

腎結(jié)石為泌尿系常見病、多發(fā)病，男性比女性多3－9倍，多發(fā)生在青壯年，左右側(cè)的發(fā)病率無明顯差異，雙側(cè)病例占10%－20%［1］。目前治療腎結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但其對輸尿管損傷、腎功能的損害、出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥也日益凸顯。一體式輸尿管軟鏡價格昂貴，手術(shù)過程中極易損壞，維修價格昂貴，周期長，使用壽命與使用次數(shù)和操作者使用技巧有關(guān)。分體式可拆卸輸尿管軟鏡，將核心價值部件設(shè)計(jì)成獨(dú)立分體部分，鏡身內(nèi)窺鏡套管等易損件可以隨時拆卸組裝更換，克服了一體式的缺點(diǎn)［2］。我院2012－04～2013－04采用分體式軟輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者60例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012－04～2013－04在我科住院患者60例，男性46例，女性14例，年齡21－68歲，平均(43±13.8)歲。因患側(cè)腰背部疼痛、血尿或腎積水及體檢等就診，經(jīng)超聲、尿路平片、計(jì)算機(jī)體層掃描檢查確診為腎結(jié)石，其中結(jié)石位于腎中、上盞35例，腎下盞15例，腎盂8例，多個腎盞結(jié)石2例。結(jié)石直徑8－35 mm，平均(16±5.3)mm。所有患者術(shù)前無發(fā)熱及膿尿。

1.2 方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上行可至腎盂，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石可行部分結(jié)石碎石，后撤出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入F12輸尿管軟鏡塑料外鞘進(jìn)入輸尿管口，輸送外鞘，直視下沿該外鞘放置德國鉑立F8分體式軟輸尿管鏡。檢查腎內(nèi)各個腎盞的結(jié)石大致分布情況，找到結(jié)石后，退出導(dǎo)絲，用200μm鈥激光光纖經(jīng)工作通道進(jìn)行碎石，設(shè)置功率0.8－1.0 J/15－20 Hz(12－20 W)。將結(jié)石擊碎成直徑2－3 mm大的粒以利于自行排出。碎石方法主要有兩種:削切法和鉆孔法。碎石后常規(guī)留置F5－7雙J管，4周后拔除。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB明確碎石效果及雙J管位置并抗感染治療。結(jié)石排凈指征:拔除雙J管2個月后KUB及B超顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≤3 mm。

2 結(jié)果

本組60例中，1例腎下盞結(jié)石因角度較小，約10°，未尋及結(jié)石，余59例(98.3%)順利尋及結(jié)石;55例一次碎石成功，4例因結(jié)石＞30 mm、碎石時間＞2 h而采用分期手術(shù)，手術(shù)時間50－160 min，平均(123±38.9)min。術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后無感染性休克、血尿、急性腎功能不全等并發(fā)癥。術(shù)后住院3－5 d，平均4 d。術(shù)后3例出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.0℃。

術(shù)后4周復(fù)查尿路平片，4例殘留結(jié)石＞4 mm，建議行體外沖擊波碎石，后結(jié)石排凈。單次結(jié)石清除率為91.7%(55/60)，結(jié)合體外沖擊波碎石后結(jié)石清除率達(dá)98.3%(59/60)。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢，輸尿管軟鏡已成為處理上尿路結(jié)石的重要手段之一，輸尿管軟鏡已經(jīng)成為結(jié)石治療最引人關(guān)注的臨床熱點(diǎn)，其完全通過自然腔道進(jìn)行，具有高度微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，通過靈活的轉(zhuǎn)動角度幾乎可到達(dá)所有腎盞，并可聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石，其治療腎結(jié)石的微創(chuàng)性和有效性日益顯現(xiàn)。但是由于一體式軟輸尿管鏡易損壞且維護(hù)困難，每使用幾次后就需要對軟鏡進(jìn)行維修，其價格昂貴，對患者和醫(yī)院都帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一直都是臨床工作中面臨的一大難題［3］。

分體式輸尿管軟鏡是一種新型的可拆卸式輸尿管軟鏡，主要核心部件連續(xù)使用，不直接與患者接觸，不需要消毒;與患者接觸的外套管可隨時拆卸更換，其外徑為8F，工作長度為70 cm，工作道通內(nèi)徑為3.6F，理論上無死角，對于絕大多數(shù)腎結(jié)石都可尋及。其可拆卸部分價格遠(yuǎn)較一體式軟鏡費(fèi)用低廉，而且可以及時更換，大大方便了維護(hù)工作，克服了一體式軟鏡的最大弱點(diǎn)。但是也有一定缺點(diǎn)，由于分體式輸尿管軟鏡只能單向彎曲，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長。特別是合并解剖學(xué)異常原因時，當(dāng)腎盂、腎下盞夾角過小(＞90°)時，會影響輸尿管軟鏡末端的自由轉(zhuǎn)向［4，5］，存在視野盲區(qū)，本組中1例因腎下盞夾角過小，未尋及結(jié)石。Perlmutter等［6］同樣發(fā)現(xiàn)，通過輸尿管軟鏡可尋及絕大多數(shù)腎盞結(jié)石，但下盞結(jié)石單次碎石成功率低于中、上盞結(jié)石。因此，采用輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石應(yīng)注意病例的選擇，術(shù)前行靜脈腎盂造影，明確結(jié)石與腎盞關(guān)系。

使用分體式軟輸尿管鏡前，需先留置輸尿管擴(kuò)張鞘，輸尿管擴(kuò)張鞘使軟鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)變得更為方便，特別適合軟鏡需反復(fù)進(jìn)入輸尿管的操作，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置輸尿管擴(kuò)張鞘時特別要精細(xì)操作，在鞘通過輸尿管口時有明顯“突破感”，鞘上行時要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲以確定在管腔內(nèi)，同時退出內(nèi)鞘可見有尿液流出。亦可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接進(jìn)鏡法適用于結(jié)石＞1 cm，結(jié)石小，粉碎結(jié)石速度快，不用反復(fù)進(jìn)鏡操作。Johnson等［7］也報道不使用輸尿管鏡鞘的輸尿管軟鏡操作。對于這些輸尿管管腔較為狹小，置鞘阻力較大的患者，我們嘗試不安置鏡鞘在導(dǎo)絲引導(dǎo)直視下直接進(jìn)鏡，如仍無法成功則放置雙J管被動擴(kuò)張輸尿管1周后再次嘗試。輸尿管擴(kuò)張鞘的使用可以保證連續(xù)沖洗使術(shù)野清晰，避免腎盂內(nèi)高壓，也有利于減少鏡體軸線旋轉(zhuǎn)時的摩擦力［8］，同時粉末化碎石后結(jié)石可沿鞘壁排出。

實(shí)際操作中，當(dāng)工作通道內(nèi)置入鈥激光光纖后，由于光纖的彈性會減低輸尿管軟鏡的最大彎曲角度，造成手術(shù)范圍的縮小，因此對于激光光纖的選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置和大小不同而定，當(dāng)結(jié)石位于上中盞或腎盂時，軟鏡不需要作太大的彎曲，可選擇直徑較大的365μm光纖，便于承載較大的能量，提高碎石效率。當(dāng)結(jié)石位于下盞時則應(yīng)選擇較細(xì)的200 μm光纖，便于軟鏡作較大角度的彎曲，提高激光碎石的成功率。使用200μm光纖功率不超過30 W，避免損傷光纖及鏡體。

總之，這種新型分體式組合輸尿管型分體式組合輸尿管軟鏡雖然在操作手感、方向感把握以及靈活性上還需要提升，但其操作簡便，經(jīng)常容易損壞的部分可單獨(dú)更換，大大降低了使用成本，且價格較低廉，可以一次性使用，杜絕了交叉感染隱患。

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