乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床療效分析

張桂普,楊榮華,邵 芳

(江蘇省常州市第四人民醫院乳腺外科,江蘇常州,213001)

本科2008年1月—2010年8月共實施乳腺癌腋窩淋巴結清掃術(包括改良根治術、保乳手術)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者57例,其中保留肋間臂神經25例,未保留32例,現將結果報告如下。

1 資料與方法

本組57例均為女性,年齡29～77歲,平均53.4歲。臨床分期:根據國際抗癌協會建議的TNM分期法(1998年修訂),I期23例,Ⅱ期31例,Ⅲa期3例;全部病例均經病理學檢查證實,其中浸潤性導管癌50例,浸潤性小葉癌2例,黏液腺癌3例,浸潤性小管癌1例,鱗形細胞癌1例;該組患者中25例在進行腋窩淋巴結清掃時保留ICBN,其余32例進行切除ICBN,切除原因為腋下淋巴結腫大明顯粘連,解剖技術等原因。

根據不同的病理分期、年齡、腫瘤位置,選擇手術方式及切口,保留肋間臂神經均采用腋靜脈下方途徑,分離皮瓣后將整個乳房及胸大肌筋膜自上而下、由內向外整塊分離至腋窩處,打開喙鎖筋膜,顯露腋靜脈,由上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織。于胸小肌外側后方與第二肋間交界處可見一橫行的條索物穿出肋間,與胸長神經走行相垂直,直徑約1.0～2.0 mm,沿腋靜脈方向走向,即為肋間臂神經。仔細分離并小心保留,繼而完成整個腋窩淋巴結清掃,若發現腋窩淋巴結腫大、融合并與肋間臂神經粘連,容易引起誤傷、誤斷者,則放棄保留肋間臂神經。25例于手術中成功保留了ICBN,21例因肋間臂神經較為細小或術中損傷未能成功保留,11例由于腋窩淋巴結腫大并與肋間臂神經粘連,放棄保留。

對2組患者術后進行隨訪,隨訪時間為1～2年,記錄2組患者的術后上肢皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等感覺障礙的例數。

2 結 果

本組57例乳腺癌根治術中保留肋間臂神經25例,保留率為44%,切除肋間臂神經32例,占56%。切除原因為腋下淋巴結腫大明顯、與肋間臂神經粘連、解剖技術等因素。57例乳腺癌患者術后隨訪未見腋窩及胸壁腫瘤復發、轉移。保留組術后3例感覺異常,切除組感覺異常22例,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。感覺異常主要為上臂內側、腋窩等部位皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等。

3 討 論

乳腺癌作為一種目前常見的惡性腫瘤,其發病率在女性惡性腫瘤中居于首位。乳腺癌根治術的手術方式改進同樣得以發展迅速,目前手術范圍有逐漸減小的趨勢,除了術后腫瘤的復發、轉移之外,患者術后的生活質量已經成為衡量手術效果的重要評價指標[1]。改良根治術術后相當一部分患者出現術側肢體腫脹、上臂內側皮膚感覺障礙,甚至出現燒灼感、麻木、酸脹、疼痛等癥狀,嚴重影響患者的生活質量。早在1989年,Vecht等[2]將之命名為肋間臂神經綜合征,而一系列癥狀的出現與手術中切除肋間臂神經關系密切,也符合肋間臂神經的解剖及支配特點。乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后常出現患側上臂內側、胸壁及腋區皮膚的頑固性疼痛、麻木的情況,Wong L[3]將其稱為乳腺癌術后疼痛綜合征。以往的乳腺癌腋窩淋巴結清掃術對于肋間臂神經保護未給予足夠的重視,認為它不支配胸肌運動功能,而且操作較困難,不利于徹底清掃腋窩淋巴結,存在增加乳腺癌復發的風險性,從而將該神經連同腋窩淋巴結一起整塊切除,造成患者術后相應區域皮膚感覺減退。近年來,隨著乳腺癌生物學行為以及肋間臂神經解剖及功能研究的不斷深入,中國乳腺外科的專家、學者逐漸認識到上臂內側感覺異常與術中損傷或切斷肋間臂神經密切相關。肋間臂神經是第一至第三肋神經的皮支,多由第二肋神經皮支組成,經胸壁、胸小肌外側緣穿出后,在腋窩脂肪囊內走形,到達腋窩底部,穿出深筋膜,分布于上臂后內側面的皮膚及腋窩區皮膚,是前臂內側的主要感覺神經肋間臂神經主要支配上臂內后側、腋底及側胸壁的皮膚[4]。臨床工作中,同樣也越來越認識到乳腺癌根治術中保留肋間臂神經及其功能對于預后的重要性。俸瑞發等[4]報道肋間臂神經切斷后上臂感覺障礙發生率為54.3%,而保留者為6.25%[5]。

本研究結果還發現,如果在乳腺癌根治術手術過程中保留肋間臂神經,術后能夠明顯改善患者上肢感覺功能,提高患者的生存質量和心理恢復,而且不會提高復發以及轉移率,不影響手術遠期的治療效果,值得臨床應用和推廣[6-9]。

[1]肖體現,廖茂平,張清建,等.保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術[J].中華乳腺病雜志:電子版,2009,3(2):22.

[2]Vecht C J,Vander Brand H J,Wajer OJ M.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the inter-costobrachial never[J].Pain,1989,38(2):171.

[3]Wong L.Intercostal neuromas:a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J].Ann Plast Surg,2001,46(5):481.

[4]印國兵,吳誠義.肋間臂神經與肋間臂神經綜合征[J].中國腫瘤臨床,2005,32(5):298.

[5]俸瑞發,盧崇亮.乳腺癌仿根治術中保留肋間臂神經的臨床意義(附184例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(3):176.

[6]徐景偉,王振宇,王琢.等.小切口皮內縫合乳腺癌改良根治術與常規切口改良根治術的比較[J].中國婦幼保健,2011,26(26):4131.

[7]蔣田,周如海,袁瑞,等.高頻彩色多普勒超聲在早期乳腺癌診斷中的臨床應用價值[J].中國婦幼保健,2011,26(32):5078.

[8]陸國建,曹福壽.早期乳腺癌保乳術與改良根治術治療乳腺癌的比較研究[J].中國婦幼保健,2011,26(27):4286.

[9]張陽,汪春紅,王英麗.VEGF-C和FLT-4在乳腺癌中的表達及與淋巴結轉移的相關性[J].中國婦幼保健,2011,26(15):2351.