預注丙泊酚和羅庫溴銨對芬太尼誘發咳嗽反應的影響

徐曉義,褚國強,季 永

(1.徐州醫學院研究生學院,江蘇徐州,221002;2.江蘇省常州市婦幼保健院麻醉科,江蘇常州,213003;3.江蘇省無錫市第四人民醫院麻醉科,江蘇無錫,214062)

芬太尼是臨床上常用的麻醉性鎮痛藥,目前主要用于全麻誘導和術中麻醉維持,靜脈注射芬太尼誘發的咳嗽反應是其主要不良反應之一。咳嗽一般不會產生嚴重的后果,但在某些情況下會對疾病的診斷和治療過程產生影響[1]。本研究探討全麻誘導期間預先靜脈注射丙泊酚和羅庫溴銨對芬太尼誘發咳嗽反應的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

選擇全麻下行擇期手術的患者150例,美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級,年齡18～60歲。將上述患者隨機分為預注組、丙泊酚組和對照組,每組50例。排除急性上呼吸道感染者,使用激素及支氣管擴張藥者,既往有哮喘、氣道高反應性疾病及高血壓并使用過血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)者,顱內壓增高者,青光眼患者。3組患者ASA分級、年齡、身高和體質量等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

患者常規術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg+苯巴比妥鈉0.1 g,入室后開放肘正中靜脈,經18G套管針及三通與靜脈輸液管相連,行有創橈動脈測壓,監測 ECG、BP、HR和SpO2。麻醉誘導方法分別為:預注組依次靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)3 μ g/kg;丙泊酚組依次靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg;對照組依次靜脈注射等容生理鹽水、咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。由同一操作者勻速靜注丙泊酚(1.5 mg/kg)或等容生理鹽水,1 min后快速靜注芬太尼3 μ g/kg(5 s內),靜脈快速誘導后2 min進行氣管插管,觀察芬太尼給藥后2 min內咳嗽反應的發生率及嚴重程度。根據咳嗽次數將咳嗽程度分為3個等級:輕度:1～2次;中度:3～5次;重度:>5次。記錄誘導前(T1)、芬太尼注射后2 min(T2)患者的MAP、HR水平。

2 結 果

芬太尼注射前后3組患者的MAP、HR差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。芬太尼注射后,預注組無1例發生咳嗽。丙泊酚組中輕度咳嗽1例,中度 3例,重度0例,咳嗽發生率為8%;對照組中輕度5例,中度10例,重度3例,咳嗽發生率為36%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05),但嚴重程度比較無顯著差異。

表1 芬太尼注射前后3組血流動力學變化比較()

表1 芬太尼注射前后3組血流動力學變化比較()

指標 組別 T1 T2 MAP/mmHg 預注組 94.6±16.8 93.4±17.0丙泊酚組 94.8±16.4 93.5±16.7對照組 95.4±16.5 94.0±16.4 HR/bpm 預注組 72.8±10.8 74.5±13.8丙泊酚組 72.6±11.2 73.8±12.5對照組 71.5±11.6 72.5±10.5

3 討 論

靜脈注射芬太尼誘發的咳嗽反應比較常見,文獻報道其發生率為28%～72%[2-5]。咳嗽可引起顱內壓、眼內壓、腹內壓升高和惡心嘔吐等不良反應,對伴有腦動脈瘤、腦創傷、腦疝、眼外傷、主動脈瘤破裂及氣胸等疾病的患者很不利。芬太尼引發嗆咳反應的可能機制有:①芬太尼激活阿片受體,隨后激活突觸前感覺C纖維釋放神經肽,刺激肺黏膜上的感受器,導致支氣管收縮,誘發嗆咳;②芬太尼可能引起肌肉僵直而導致聲帶突然內收引起嗆咳;③臨床所用的芬太尼制劑為其枸櫞酸鹽,枸櫞酸能刺激喉部和上呼吸道的快速適應性肺部牽張感受器(RARs)從而引發嗆咳;枸櫞酸還可能觸發外周組織中的初級神經元末梢釋放速激肽,通過激活神經激肽NK1和神經激肽NK2受體引起神經源性炎癥反應,造成支氣管收縮,引發嗆咳;④芬太尼能夠抑制中樞交感神經系統沖動的發放,導致迷走神經相對占優勢,迷走神經和迷走神經核的傳入信號增強,作用于延髓咳嗽中樞,沖動經過迷走神經、舌咽神經和軀體神經傳出到達效應器官,從而產生支氣管收縮和咳嗽[6]。

臨床上預防嗆咳反應的方法很多,如預先靜脈注射利多卡因、麻黃堿、沙丁胺醇等。張慶偉等[7]觀察到預注小劑量氯胺酮能夠降低芬太尼誘發咳嗽反應的發生率,并能有效延緩第一次咳嗽的出現時間。Mukherjee等[8]發現口服右美沙芬40 mg可以降低芬太尼誘發咳嗽反應的發生率,減輕咳嗽反應的嚴重程度。Tang等[9]認為預注1.5 mg/kg丙泊酚能夠有效抑制芬太尼誘發的咳嗽反應。丙泊酚抑制芬太尼誘發咳嗽反應的機制尚不清楚,但是靜脈注射丙泊酚對喉反射有一定程度的抑制,而且有支氣管擴張作用,無咳嗽、呃逆等副作用。羅庫溴銨是起效最快的非去極化肌松藥,有弱的解迷走神經作用,可使胸壁肌肉和咽喉肌肉松弛,肌顫搐抑制率從25%增加到95%,快速靜脈注射芬太尼后不能形成咳嗽反射,從而亦能夠防止芬太尼誘發的咳嗽反應。

[1]Schfer M,Keilig S,Brack A,et al.Opioid induced cough:Do we know its pathophysiology and can it be eliminated[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2010,45(3):170.

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[3]Yu J,Lu Y,Dong C,Zhu H,et al.Premedication with intravenous dexmedetomidine-midazolam suppresses fentanyl-induced cough[J].Ir J Med Sci,2012,(29):epub ahead of print.

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[5]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci,2010,115(2):121.

[6]顧成永,周脈濤.芬太尼誘發嗆咳反應的研究進展[J].遼寧醫學院學報,2011,32(1):92.

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[8]Mukherjee A,Kundu A K,Ghosh S,et al.Pre-emptive oral dexmethorphan reduces fentanyl-induced cough as well as immediate postoperative adrenocortico-tropic hormone and growth hormone level[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2011,27(4):489.

[9]Tang Q,Qian Y,Zhang Q,et al.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci,2010,115(2):121.