婦科手術后下肢深靜脈血栓形成的原因及防治

陳麗玉

(江蘇省常州市婦幼保健院內科,江蘇常州,213003)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈凝結,導致靜脈回流障礙,如治療不及時,輕者會影響患肢功能,嚴重者可引起肺栓塞,危及患者生命。DVT是婦科外科術后較為嚴重的并發癥。本研究對2010年1月—2012年6月在本院進行婦科手術后發生DVT的21例患者實施保守治療,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年6月在本院行婦科手術后發生DVT患者21例,其中50歲以下者6例(占28.6%),50歲以上者15例(占71.4%),60歲以上者9例(占42.9%);手術時間<2 h者7例,>2h者14例,其中有7例手術時間超過3 h;腹腔鏡手術10例,傳統手術11例;婦科惡性腫瘤(子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌等)15例,良性疾病(子宮肌瘤、異位妊娠等)6例;臨床分型包括中央型3例,周圍型16例,混合型2例,左下肢13例,右下肢7例,雙下肢1例。

術前使用止血劑者3例,術后所有患者均常規使用止血藥(止血敏、止血芳酸、巴曲亭等),用藥時間2～4 d,有3例在手術前采用了輸血治療,術中輸血者4例。

術后3～6 d,所有患者表現為突發的不同程度的下肢疼痛、腫脹,患足不能著地踏平,行走時癥狀加重。查體可見局部皮膚紅,皮溫高,小腿深壓痛,行踝關節過度背屈試驗可致小腿劇痛(Homans征陽性)。其中14例有不同程度的持續發熱(體溫37.4℃～38.3℃)。凝血功能檢查顯示凝血酶原時間(14.3±2.5)s,部分凝血活酶時間(20.1±4.8)s,纖維蛋白原(3.8±2.0)g/L。采用彩色多普勒(提示靜脈管腔內無彩色血流信號和頻譜信號)和靜脈血管造影(提示靜脈腔閉塞或中斷、充盈缺損等)進行確診,其中有3例確診僅靠靜脈造影。

1.2 治療

DVT患者的治療主要包括:①一般處理。臥床休息、抬高患肢,適當使用利尿劑減輕肢體水腫;②祛聚藥物治療。使用阿司匹林、右旋糖酐、中藥丹參等,以擴充血容量、降低血黏度。如復方丹參16 mL+5%葡萄糖液250 mL+低分子右旋糖酐500 mL每日靜脈滴注,10～14 d為一個療程;③抗凝治療。主要使用低分子肝素靜脈或皮下注射,達到低凝狀態后改用華法林口服維持;④溶栓治療。對于病程<3 d者,使用鏈激酶、尿激酶等,經外周靜脈或經插至血栓靜脈頭端的靜脈導管直接給藥,如將尿激酶20萬U加入5%葡萄糖液250mL溶液中靜脈滴注,7～10 d為一個療程。同時密切觀察凝血功能變化,防止出血等并發癥。所有患者未行手術取栓治療,其中有1例因血栓頭已跨入下腔靜脈而放置下腔靜脈濾網。

2 結 果

21例患者中有8例接受了溶栓治療,余13例僅采用一般治療、祛聚和抗凝治療,僅有1例放置腔靜脈濾網,無手術患者。治療過程中有2例發生一過性肺栓塞,表現為胸悶、胸痛、發紺,經吸氧、止痛及舒張支氣管等對癥治療后癥狀緩解。無1例并發嚴重的肺、腦栓塞。治療療程為2～5周,所有患者患肢局部水腫消退、疼痛緩解后臨床治愈出院,出院時復查彩色多普勒或靜脈造影提示靜脈完全再通者11例,部分再通者10例。

3 討 論

DVT雖不是婦科手術后的常見并發癥,但一旦發生將給患者帶來危害,甚至威脅患者生命,也是導致醫療糾紛產生的原因之一。一般認為[1],DVT發生的原因主要為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態和靜脈內膜損傷等三種因素。患者合并有肥胖、動脈粥樣硬化、高齡、婦科惡性腫瘤術后、貧血、使用雌激素、手術時間長等都是DVT形成的高危人群[2]。近年來開展的腹腔鏡婦科手術,由于氣腹因素使患者腹內壓力增加及CO2的吸入,這些均會影響凝血功能的改變[3]。由于婦科惡性腫瘤手術范圍大、時間長,盆腔靜脈壁薄且密集,特別是腹腔淋巴結如髂總、髂外、髂內、閉孔及腹股溝深部淋巴結清掃,易損傷血管壁。本研究納入的21例患者中,惡性腫瘤手術者占71.4%(15/21),手術時間>2 h者占66.7%(14/21),其中有7例手術時間超過3 h。本組患者術后常規使用止血劑,這使得血液的凝固性增加,也是促進血栓形成的原因之一。

深靜脈血栓栓塞一旦發生,及時的治療至關重要,一般認為超過5 d的深靜脈血栓與靜脈內腔已粘連明顯,治療效果較差,即使以后靜脈再通,可因深靜脈瓣膜破壞,導致日后發生深靜脈瓣膜關閉不全。采用綜合措施,如抗凝、溶栓、祛聚和手術治療,大都可取得良好效果。國內的許多研究也表明婦科手術后的深靜脈血栓大都可經保守治療取得良好效果。周梅玲[4]報道的29例患者中有28例經保守治療痊愈,只有l例手術取栓,無肺栓塞及下肢功能障礙者;姜鴻雁[5]報道的22例患者均行保守治療成功,未有手術患者。本組21例患者中有8例接受了溶栓治療,余13例僅采用一般治療和祛聚、抗凝治療,僅有1例因血栓頭已達到下腔靜脈而放置腔靜脈濾網,全組無手術患者。

DVT一旦發生,治療較為費時,少數患者日后可遺留下肢活動障礙,甚至由于肺栓塞導致突發死亡。因此,如何預防DVT發生是一個重要的治療策略,手術患者可建立靜脈血栓風險評估表[6],在患者入院時即對其進行評估,評出高危人群和高風險患者,全科人員給予高度重視,術前及早進行干預,術后預防性護理和治療,以減少或避免下肢深靜脈血栓的形成。對于高危患者,可常規通過物理預防手段(如術中、術后穿帶壓力階梯的彈力長襪,下肢間歇性氣囊加壓)和藥物預防手段(如手術前后給予肝素、小劑量阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹參等)[7]來預防血流淤滯,降低血液高凝狀態。對于手術醫師,在進行手術操作時要做到動作輕柔,縮短手術時間和術后禁食的時間,鼓勵患者盡早下地活動,促進腸蠕動的恢復,減少止血劑的使用等[8]。

[1]Joseph T,Santoso,Leslie Evans,et al.Deep venous thrombosis in gynecological oncology:Incidence and clinical symptoms study[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2009,14:173.

[2]郭科軍,薛暉.婦產科術后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(5):335.

[3]劉鵬敏,魏馨.婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國衛生產業,2013,10(6):124.

[4]周梅玲.婦科手術后并發下肢深靜脈血栓29例[J].第四軍醫大學學報,2009,30(8):718.

[5]姜鴻雁.婦科盆腔手術后并發下肢深靜脈血栓形成22例臨床分析[J].山西醫藥雜志,2012,41(5):521.

[6]李春麗,張國珍,車小紅.靜脈血栓風險評估表在婦科手術患者中的應用[J].河南外科學雜志,2012,18(4):149.

[7]毛萌,喬玉環,郭瑞霞.婦科術后下肢深靜脈血栓形成的病因及預防[J].山東醫藥,2010,59(12):115.

[8]金秀鳳,林春蘭.婦科手術后并發下肢靜脈血栓24例分析[J].臨床醫學,2006,26(8):64.