膽道鏡在急診膽總管探查術中的應用

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院（西安710004） 程三放 王立明 陳穎波 李 亮 馬 瑋

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是外科常見的急腹癥，是膽管疾病中最為嚴重的一種，它的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染所致，臨床上除一般膽道感染的Charcot三聯征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，往往有休克和中樞神經系統受抑制的表現，即Reynolds五聯征，該病情兇險，病死率高，尤其老年患者易發(fā)生膿毒癥和多器官功能衰竭［1］。因此，采取有效的措施對此疾病的診治極為重要。我們對74例AOSC患者以膽道減壓引流手術為主，輔助膽道鏡檢查，極大地提高了診治成功率，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組74例患者AOSC均符合1983年全國膽道外科疾病會議制定的AOSC診斷標準［1］，其中男39例，女35例；年齡40～82歲，平均62.7歲，其中65歲以上36例，合并糖尿病17例、高血壓10例、腦梗4例，5例既往有胰腺炎病史。

2 方 法 器械為GTM-14116型纖維膽道鏡。本組74例均經術前常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血全套、肝功、腎功、上腹部B超、CT等檢查，個別行 MRCP檢查），同時積極完成術前準備，主要包括聯合足量的廣譜抗生素治療，積極糾正水、電解質紊亂，恢復血容量、改善和保證器官組織的良好灌注和氧供等治療方法。全部病例采取開放性手術治療。具體操作先行診斷性膽總管穿刺抽取膽汁行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，然后切開膽總管，使用取石鉗探取膽總管內結石，并使用軟管進行膽道的徹底沖洗，常規(guī)使用膽道鏡檢查，若發(fā)現結石，可在直視下使用取石網籃套取或者根據膽道鏡觀察的結石具體位置，使用取石鉗夾取，膽管內膿苔或細小結石可用膽道鏡徹底沖洗，膽管下段難以通過時，不宜勉強使用膽道擴張器，以免引起膽總管下段或十二指腸損傷，遇到膽總管下段占位取活檢即可，術后常規(guī)行T管引流。

3 結 果 本組74例均成功治愈，無臨床死亡病例。69例證實為肝內、外膽管結石，肝外膽管結石取凈率為95.24%（60／63）；肝外膽管和肝內膽管殘留結石發(fā)生率分別為4.76%（3／60）和16.67（1／6），膽總管良性狹窄3例，膽總管下段腫瘤2例。

討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎它的病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染［2］。一旦出現，極易導致膿毒性休克和多器官功能衰竭。梗阻原因常見于膽管內結石、蛔蟲、狹窄、膽管腫瘤等［3］，細菌引起的化膿性感染以G-細菌、厭氧菌等為主［4］。AOSC治療的關鍵是減壓引流，解除膽道梗阻，降低膽管內壓［5］。目前，在國內臨床急診工作中，對于AOSC的診斷通常會應用膽道鏡，并且取得較好的效果［6］，尤其對年齡大于65歲的老年患者診治意義尤為突出［7］。

纖維膽道鏡在膽管結石取石手術中具有很多優(yōu)點。首先膽道鏡能夠順利通過手術切口直接進入患者膽管，能夠很清楚的發(fā)現膽道的解剖結構、結石的數量、性狀、大小和位置，膽管有無狹窄，狹窄的性質及程度等，使發(fā)生殘留結石的幾率降低。本組病例69例發(fā)現為肝內、外膽管結石，其中肝外結石63例，肝內結石6例，膽總管良性狹窄3例，膽總管下段腫瘤2例。其次，膽道鏡手術能夠直接進入擴張的一級肝管內取石，將膽管下段難以觸及部位的結石使用取石網籃配合取石鉗、探條和導尿管取石。與傳統手術相比能夠清除難以操作部位的結石和巨大結石，本組6例肝內膽管結石，取石成功率66.66%（1／6）。再次，膽道鏡手術在膽道鏡的可視狀態(tài)下進行手術，能夠降低術中膽道或膽管損傷，減少術后并發(fā)癥，本組病例中膽道鏡觀察發(fā)生膽管存在不同程度的充血水腫、糜爛或潰瘍形成，用生理鹽水沖洗膽道，壓力不宜過大，膽總管下段狹窄或占位，可適當擴張或取活檢，不能勉強通過進入十二指腸，未引起其他并發(fā)癥。對AOSC總體要求減壓引流，明確梗阻原因，盡可能解除梗阻，若有困難，可等待病情好轉后二次由T管處或其他方法治療。

總之，急診膽總管探查術中常規(guī)應用膽道鏡，不僅能夠提高診斷率，而且可以提高治愈率，降低并發(fā)癥，值得推廣應用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：581.

［2］吳金術.吳金術肝膽外科［M］.長沙：中南大學出版社，2003：10.

［3］王雪峰，周學平，李松崗，等.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇［J］.世界華人消化雜志，2008，16﹙26﹚：3005-3008.

［4］柳漢榮，楊 萍.老年急性化膿性膽管炎的內鏡治療和細菌感染特點［J］.中國現代普通外科進展，2010，13（8）：657-658.

［5］黃 鵬，王穩(wěn)忠，莊彥章，等.老年急性重癥膽管炎伴多器官功能不全的手術治療機時機探討［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8（7）：42-43.

［6］邱仁央.膽道鏡在臨床重癥膽管炎臨床診斷中的應用價值分析［J］.中國當代醫(yī)藥，2011，18（30）：177-178.

［7］郭平學，王 鋒，王惠民.老年人膽囊炎膽石癥急性發(fā)作的治療體會（附389例報告）［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39（11）：1551.