床邊纖維支氣管鏡在呼吸機相關性肺炎診治中的應用

解放軍第451醫院呼吸科（西安710054）

王永興 郭 梅

隨著呼吸機在臨床危重癥的廣泛應用，呼吸機相關性肺炎（VAP）也越來越常見，尤其是多耐藥性病原體導致的VAP，臨床治療越來越困難。我院2009年1月至2011年12月共收治VAP患者32例，采取床邊實施纖維支氣管鏡輔助措施，取得了滿意療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 32例均符合ATS2005版VAP診斷標準，VAP呼吸機上機天數均大于5d，均采取氣管切開，留置一次性氣管插管套管。其中男28例，女4例。年齡21～82歲，平均73.5歲。原發疾病為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發作21例，重癥肺炎5例，支氣管擴張并感染3例，支氣管哮喘2例，藥物中毒1例。

2 檢查和治療方法 32例患者行常規霧化吸入后，床邊行纖維支氣管鏡檢查，采用德爾醫療器械有限公司生產的痰液收集器進行防污染痰液收集，并送檢培養及藥敏鑒定。充分清除亞段以上氣道分泌物。必要時予生理鹽水灌洗。最后予氨溴索注射液30mg注入。操作全程監測脈搏氧，若低于85%，則退鏡，連接呼吸機，待脈搏氧穩定在正常后繼續操作。

3 結 果 ①痰液培養結果：32例檢出致病菌128株。2種以上細菌混合感染28例，細菌合并真菌感染13例。128株致病菌中，革蘭陰性菌102株，革蘭陽性菌6株，真菌20株。前5位致病菌分別為銅綠假單胞菌22例，嗜麥芽假單胞菌16例，腸桿菌屬12例，金黃色葡萄球菌10例，肺炎克雷伯菌8例。各種致病菌呈廣泛耐藥。②氣管鏡檢查結果：32例纖維支氣管鏡檢查，均可見氣管切開套管處聚集少量白色分泌物。18例可見套管下端不同程度肉芽組織增生。32例均可見各段支氣管粘膜充血、白色分泌物。2例可見痰栓形成。給吸引、灌洗、清除分泌物等處理。③藥物注射結果：32例予以粘膜充血明顯處注射藥物治療。采用氨溴索注射液30mg，慶大霉素16萬單位局部注入。32例患者均效果良好。

討 論

隨著VAP的發病率增高，VAP的耐藥情況日益嚴重。臨床常規吸痰培養方法，存在污染、痰液放置時間長等影響培養結果的因素，不利于臨床更合理地使用抗生素。VAP患者大多一般情況差，伴隨多種基礎疾病，咳嗽無力，排痰困難，多種因素導致臨床治療效果較差。

纖維支氣管鏡較電子支氣管鏡相比，具有移動方便的優勢，越來越多地使用于床旁治療。包括纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管術、肺泡灌洗吸痰治療等。纖維支氣管鏡可以到達病灶位置，定位吸痰，通過培養取得可靠的病原學證據。劉坤玲等［1］研究發現，在VAP中，經纖維支氣管鏡吸痰獲取的病原學依據，優于其他方法。該方法獲取的痰液病原菌濃度高，種植及時，結果可靠性高。經纖維支氣管鏡清除大氣道分泌物，也成為搶救危重癥患者的一種重要方法。林敏芳等［2］通過對29例患者52次的纖維支氣管鏡檢查及治療，獲得了較好療效。對于痰液較干的患者，術前霧化吸入具有一定作用，必要時可予生理鹽水反復灌洗。陳國鐘等［3］對VAP患者行肺泡灌洗吸痰取得了滿意的治療效果。局部使用氨溴索等抗氧化制劑，可以利于痰液稀釋。適當的抗生素有助于抗炎治療。

對呼吸機輔助呼吸的患者，存在不能有效中止機械通氣的問題。對床旁纖維支氣管鏡的使用造成了一定的限制。尤其是經鼻、經口氣管插管患者，由于管路長，氣管鏡進出管路耗時長，導致有效治療時間短，需要增加脫離呼吸機時間，操作困難，風險較大。故本組均選用氣管切開患者。通過纖維支氣管鏡清除呼吸道分泌物、局部用藥，對多耐藥的VAP具有一定治療效果。通過藥敏結果，合理使用抗生素，對非多耐藥VAP患者可縮短治療時間，取得了滿意療效。

［1］劉坤玲，屈文東，劉 倫，等.經氣管插管（套管）不同方式取樣對呼吸機相關性肺炎病原體的診斷價值［J］.泰山醫學院學報，2008，29（1）：15-18.

［2］林敏芳，洪旭初，徐順貴，等.床邊纖維支氣管鏡在搶救呼吸系統急危重癥患者中的應用［J］.亞太傳統醫藥，2010，6（4）：47-49.

［3］陳國鐘，吳春玲，賈 維.呼吸機相關性肺炎纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療96例效果［J］.中國鄉村醫藥雜志，2009，16（5）：10.