探析科學現代化病歷管理的重要性

天津市黃河醫院（300110）牛賀維

病案管理是醫院質量管理的一個重要組成部分，病案的質量可以反映出醫院的醫療質量及管理水平。近年來，社會各界對病案的需求及病案書寫的內涵的要求越來越高，而這一切均是由病案本身存在的價值所決定的。能使病案發揮最大作用的關鍵在于如何科學地現代化地管理病歷。提高醫療質量，加強病案管理能提高醫療質量，減少醫療糾紛，確保醫療安全，促進醫院科學發展。

1 病案管理的重要性

加強病歷管理，要規范病歷書寫，提高病歷內涵質量，制定標準，健全獎懲制度，要重視培訓，強化意識教育，建立健全四級質控組織，加強過程控制、終端控制，加強全面質量管理，層層把關，逐級落實確保病歷質量真正提高。病歷質量管理是一個持續的動態管理過程，提高病歷質量的關鍵在于提高醫務人員和質控人員的質量意識，通過宏觀控制，促使其主動關心病歷質量，并與其自身利益緊密地結合在一起，從而達到提高病歷質量的目地。

2 病案的社會性

病歷是醫療信息的載體，是醫療過程中的記錄，是醫療、科研和教學的重要資料。病歷記錄著醫務人員進行的各種醫療行為，反映出醫務人員的各項操作是否規范。在疾病診療過程中的臨床診斷、輔助檢查、治療措施、手術效果、搶救治療的科學性、合理性及診療常規的執行情況均在病歷中體現出來，這正是醫院的醫療質量與技術水平的真實反映。病案管理是現代醫院管理的重要組成部分，醫療質量是醫院生存的基礎，是反映滿足服務對象需求能力的總和。病歷質量是醫療質量監控的重要內容。病歷也是法律依據，是醫療糾紛、醫療事故判定、傷殘鑒定、司法鑒定等責任判定的重要依據，當醫務人員法制觀念淡薄，自我保護意識不強，對病歷質量的重要性認識不足，以致在出現醫療糾紛時，醫院往往因患方提出病歷記錄中的缺陷問題而處于被動地位。優質病歷可防范醫療糾紛，劣質病歷可引發醫療糾紛。及時真實、準確、完整地做好病歷書寫工作，是防范醫療糾紛的有力保證。

3 定期培訓病案管理人員

《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案實施辦法》、《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》及《醫療事故處理條例》[1]法律法規的頒布，要求每位病案管理工作人員都要有強烈的工作責任感和積極的事業心，對工作要認真負責，嚴格遵守規章制度并一絲不茍的貫徹執行。我院在招收病案管理人員時，還要求他們具備一定的基礎醫學知識和病案管理知識，并且通曉基礎的計算機統計操作和一定的法律法規常識，能對手術操作和疾病進行分類歸檔，具備良好的個人綜合素質[2]。為了切實提高管理人員的綜合素質。醫院還要培養醫療法律工作者。

4 發揮電子病案管理優勢

電子病案在臨床上的應用使得病案管理工作更加快捷和高效。電子病案是在醫療活動中通過計算機、網絡形成，并由計算機識別、處理、存儲在磁盤或光盤等介質上的以數字代碼記錄信息的文件[3]。電子病案的應用給予了病案管理工作方式全新的外延和內涵，這與傳統的紙質病案管理歸檔有著本質的區別，它將管理人員徹底從手工管理工作中解放出來。當然電子病案還要學習檔案學、病案管理學、統計學、醫學、計算機[4]等學科新的知識，且隨著病案管理時代的到來，使得管理人員應具備更高的綜合素質和管理技能。現代化的網絡技術能輔助電子病案的信息管理和分析，為臨床治療、科研、多媒體教學等社會領域服務。

5 細節管理是病案質量提升的關鍵

只有堅持了細節管理，才能有整體現狀的改觀。每份病歷的書寫者及病案的管理者都要牢固樹立重視細節的觀念，并轉化為日常工作自覺行動，醫院的各項決策都要細化為操作規范，設立考核指標，與日常工作結合起來，扎實工作，緊扣細節，使醫療行為的方方面面做到細而又細，保證病案質量和醫療質量。為切實提高醫療質量，必須認真分析病案管理的病案質量意識，使各項制度、措施落實，并采取系統化、流程化管理方法，將質量控制放在首位，不斷挖掘質量管理新思維，從而使病案質量、醫療質量穩步提高[5]。

6 病案管理的意義

6.1 有利于提高醫療人員的診治水平 病案中的臨床記錄、查房及醫囑記錄、會診及手術記錄資料的準確性和科學性大大影響了患者的診治結果，從而間接的反映了醫療人員的操作的規范性，如是否按規定進行診治、藥物的使用是否合理等。通過病案的記錄也能反映出醫院的醫療情況[5]，如是否對患者的情況及時進行處理等。因此，通過定期對病案進行質量管理，對發現的問題進行及時處理，優化病案管理的質量，制定病案管理目標及優化措施的實踐，可以達到提高醫療人員診治水平的目的。

6.2 有利于醫院科教工作的進行 病案記錄了患者的醫療全過程，是對疾病診斷和療效的全面分析，是醫院進行科教工作的一手資料，為醫院新課題的研究和教育培訓工作提供了經驗。

6.3 有利于各項醫療保險的實施 伴隨著醫療保險制度的不斷發展，醫院醫保的實施也有著各種各樣的新規定。醫保管理單位定期要到醫院進行監督檢查，病案是檢查的重要內容。因此，病案的檢查結果關系到醫院與患者的利益，準確、標準化的病案勢必發揮了重要作用。

6.4 有利于醫療糾紛中及相關證據的支持現階段，隨著人們法律意識的增強及醫療事故相關法律的革新，醫院面對的糾紛案件越來越多。病案作為患者病情的全面記錄，是醫療糾紛中的重要證據支持，因此，醫院在管理中應努力提高病案管理的質量。

6.5 有利于醫院相關指標的統計 在醫院的管理當中，成本及該項開支的核算也是一項重要任務。其包括門診及住院人數的統計、床位的使用情況、各項手術的進行次數、患者的住院時間及花費、報銷比例等[6][7][8]。而這些數據在患者的病案當中都有記錄，通過病案管理的優化實施，有利于提高醫院相關指標統計的效率。

6.6 有利于醫院管理水平的全面提高 通過病案管理質量的提高，使病案在醫療過程中發揮其作用，帶動醫院其他方面的管理水平的提升。通過對病案的分析，得出醫院現階段管理中存在的問題，并予以解決，以提高醫院管理的綜合水平和質量。病案作為醫院信息資料的重要組成部分，記錄了患者診治的全過程，從側面反映了醫院發展的過程及醫療技術的進步。通過對各種疾病的記錄及手術資料的總結，為醫療技術的進步作出貢獻。在醫院管理工作中，通過對病案管理的監督，分析醫院的現階段情況，為醫院管理的進步提出可行性建議。

總之，科學的病案管理在醫院的全面管理中發揮著重要的作用，醫院的全面提升需要以病案管理質量的提高作為支持，大量的病案記錄又為醫院提供了真實而又準確的資料，為醫院的長期發展奠定了基礎。