探析科學(xué)現(xiàn)代化病歷管理的重要性

天津市黃河醫(yī)院（300110）牛賀維

病案管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要組成部分，病案的質(zhì)量可以反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及管理水平。近年來，社會各界對病案的需求及病案書寫的內(nèi)涵的要求越來越高，而這一切均是由病案本身存在的價值所決定的。能使病案發(fā)揮最大作用的關(guān)鍵在于如何科學(xué)地現(xiàn)代化地管理病歷。提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)病案管理能提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。

1 病案管理的重要性

加強(qiáng)病歷管理，要規(guī)范病歷書寫，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，制定標(biāo)準(zhǔn)，健全獎懲制度，要重視培訓(xùn)，強(qiáng)化意識教育，建立健全四級質(zhì)控組織，加強(qiáng)過程控制、終端控制，加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，層層把關(guān)，逐級落實(shí)確保病歷質(zhì)量真正提高。病歷質(zhì)量管理是一個持續(xù)的動態(tài)管理過程，提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵在于提高醫(yī)務(wù)人員和質(zhì)控人員的質(zhì)量意識，通過宏觀控制，促使其主動關(guān)心病歷質(zhì)量，并與其自身利益緊密地結(jié)合在一起，從而達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目地。

2 病案的社會性

病歷是醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療過程中的記錄，是醫(yī)療、科研和教學(xué)的重要資料。病歷記錄著醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的各種醫(yī)療行為，反映出醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)操作是否規(guī)范。在疾病診療過程中的臨床診斷、輔助檢查、治療措施、手術(shù)效果、搶救治療的科學(xué)性、合理性及診療常規(guī)的執(zhí)行情況均在病歷中體現(xiàn)出來，這正是醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平的真實(shí)反映。病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，是反映滿足服務(wù)對象需求能力的總和。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容。病歷也是法律依據(jù)，是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定、傷殘鑒定、司法鑒定等責(zé)任判定的重要依據(jù)，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員法制觀念淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，對病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足，以致在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院往往因患方提出病歷記錄中的缺陷問題而處于被動地位。優(yōu)質(zhì)病歷可防范醫(yī)療糾紛，劣質(zhì)病歷可引發(fā)醫(yī)療糾紛。及時真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地做好病歷書寫工作，是防范醫(yī)療糾紛的有力保證。

3 定期培訓(xùn)病案管理人員

《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案實(shí)施辦法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[1]法律法規(guī)的頒布，要求每位病案管理工作人員都要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任感和積極的事業(yè)心，對工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度并一絲不茍的貫徹執(zhí)行。我院在招收病案管理人員時，還要求他們具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和病案管理知識，并且通曉基礎(chǔ)的計算機(jī)統(tǒng)計操作和一定的法律法規(guī)常識，能對手術(shù)操作和疾病進(jìn)行分類歸檔，具備良好的個人綜合素質(zhì)[2]。為了切實(shí)提高管理人員的綜合素質(zhì)。醫(yī)院還要培養(yǎng)醫(yī)療法律工作者。

4 發(fā)揮電子病案管理優(yōu)勢

電子病案在臨床上的應(yīng)用使得病案管理工作更加快捷和高效。電子病案是在醫(yī)療活動中通過計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)形成，并由計算機(jī)識別、處理、存儲在磁盤或光盤等介質(zhì)上的以數(shù)字代碼記錄信息的文件[3]。電子病案的應(yīng)用給予了病案管理工作方式全新的外延和內(nèi)涵，這與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理歸檔有著本質(zhì)的區(qū)別，它將管理人員徹底從手工管理工作中解放出來。當(dāng)然電子病案還要學(xué)習(xí)檔案學(xué)、病案管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)、計算機(jī)[4]等學(xué)科新的知識，且隨著病案管理時代的到來，使得管理人員應(yīng)具備更高的綜合素質(zhì)和管理技能。現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)能輔助電子病案的信息管理和分析，為臨床治療、科研、多媒體教學(xué)等社會領(lǐng)域服務(wù)。

5 細(xì)節(jié)管理是病案質(zhì)量提升的關(guān)鍵

只有堅持了細(xì)節(jié)管理，才能有整體現(xiàn)狀的改觀。每份病歷的書寫者及病案的管理者都要牢固樹立重視細(xì)節(jié)的觀念，并轉(zhuǎn)化為日常工作自覺行動，醫(yī)院的各項(xiàng)決策都要細(xì)化為操作規(guī)范，設(shè)立考核指標(biāo)，與日常工作結(jié)合起來，扎實(shí)工作，緊扣細(xì)節(jié)，使醫(yī)療行為的方方面面做到細(xì)而又細(xì)，保證病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，必須認(rèn)真分析病案管理的病案質(zhì)量意識，使各項(xiàng)制度、措施落實(shí)，并采取系統(tǒng)化、流程化管理方法，將質(zhì)量控制放在首位，不斷挖掘質(zhì)量管理新思維，從而使病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高[5]。

6 病案管理的意義

6.1 有利于提高醫(yī)療人員的診治水平 病案中的臨床記錄、查房及醫(yī)囑記錄、會診及手術(shù)記錄資料的準(zhǔn)確性和科學(xué)性大大影響了患者的診治結(jié)果，從而間接的反映了醫(yī)療人員的操作的規(guī)范性，如是否按規(guī)定進(jìn)行診治、藥物的使用是否合理等。通過病案的記錄也能反映出醫(yī)院的醫(yī)療情況[5]，如是否對患者的情況及時進(jìn)行處理等。因此，通過定期對病案進(jìn)行質(zhì)量管理，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時處理，優(yōu)化病案管理的質(zhì)量，制定病案管理目標(biāo)及優(yōu)化措施的實(shí)踐，可以達(dá)到提高醫(yī)療人員診治水平的目的。

6.2 有利于醫(yī)院科教工作的進(jìn)行 病案記錄了患者的醫(yī)療全過程，是對疾病診斷和療效的全面分析，是醫(yī)院進(jìn)行科教工作的一手資料，為醫(yī)院新課題的研究和教育培訓(xùn)工作提供了經(jīng)驗(yàn)。

6.3 有利于各項(xiàng)醫(yī)療保險的實(shí)施 伴隨著醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保的實(shí)施也有著各種各樣的新規(guī)定。醫(yī)保管理單位定期要到醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督檢查，病案是檢查的重要內(nèi)容。因此，病案的檢查結(jié)果關(guān)系到醫(yī)院與患者的利益，準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化的病案勢必發(fā)揮了重要作用。

6.4 有利于醫(yī)療糾紛中及相關(guān)證據(jù)的支持現(xiàn)階段，隨著人們法律意識的增強(qiáng)及醫(yī)療事故相關(guān)法律的革新，醫(yī)院面對的糾紛案件越來越多。病案作為患者病情的全面記錄，是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)支持，因此，醫(yī)院在管理中應(yīng)努力提高病案管理的質(zhì)量。

6.5 有利于醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計 在醫(yī)院的管理當(dāng)中，成本及該項(xiàng)開支的核算也是一項(xiàng)重要任務(wù)。其包括門診及住院人數(shù)的統(tǒng)計、床位的使用情況、各項(xiàng)手術(shù)的進(jìn)行次數(shù)、患者的住院時間及花費(fèi)、報銷比例等[6][7][8]。而這些數(shù)據(jù)在患者的病案當(dāng)中都有記錄，通過病案管理的優(yōu)化實(shí)施，有利于提高醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計的效率。

6.6 有利于醫(yī)院管理水平的全面提高 通過病案管理質(zhì)量的提高，使病案在醫(yī)療過程中發(fā)揮其作用，帶動醫(yī)院其他方面的管理水平的提升。通過對病案的分析，得出醫(yī)院現(xiàn)階段管理中存在的問題，并予以解決，以提高醫(yī)院管理的綜合水平和質(zhì)量。病案作為醫(yī)院信息資料的重要組成部分，記錄了患者診治的全過程，從側(cè)面反映了醫(yī)院發(fā)展的過程及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。通過對各種疾病的記錄及手術(shù)資料的總結(jié)，為醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步作出貢獻(xiàn)。在醫(yī)院管理工作中，通過對病案管理的監(jiān)督，分析醫(yī)院的現(xiàn)階段情況，為醫(yī)院管理的進(jìn)步提出可行性建議。

總之，科學(xué)的病案管理在醫(yī)院的全面管理中發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)院的全面提升需要以病案管理質(zhì)量的提高作為支持，大量的病案記錄又為醫(yī)院提供了真實(shí)而又準(zhǔn)確的資料，為醫(yī)院的長期發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。