頭頸部淺表淋巴結的超聲檢查價值

天津市濱海新區塘沽中醫醫院（300451）胥戰英

頭頸部疾病及其周圍病變器官的淋巴液引流到頸部，均可導致相應的淋巴結群腫大、變性，且在聲像圖上表現出特定的規律，這為臨床診治提供了很好的參考指標。頭頸部淋巴結病變分為良性和惡性兩大類，良性病變如炎癥、結核及反應性增生；惡性病變常見者如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、轉移性淋巴結癌。超聲診斷應遵循如下步驟：①明確病變淋巴結的定位。②結合臨床區分可能病因。③進一步檢查異常淋巴結周圍器官；④提出進一步檢查的合理化建議。

1 頭頸部淺表淋巴結的解剖分布

頭部淋巴結在頭頸交界處，收納頭面部的淺層淋巴并匯入頸外側深淋巴結。自前向后依次有頦下淋巴結、頜下淋巴結、腮腺淋巴結、乳突淋巴結及枕淋巴結。頸部淋巴結分為頸前及頸外側兩組。此兩者又分有深淺兩群。頸前組位于舌骨下方、喉、甲狀腺及氣管等器官的前方并收納上述器官淋巴，其輸出管注入頸外側深淋巴結；頸外側組包括沿淺靜脈排列的頸外側淺淋巴結，其輸出管注入頸外側深淋巴結。目前記錄頸部淋巴結的部位參照美國癌癥聯合會七分區方法，如甲狀腺癌常轉移至VI區、II區、IV區淋巴結，以單側多見，亦有轉移至對側的[1]。

2 頭頸部淺表淋巴結疾病的病因及臨床表現

2.1 急性淋巴結炎 急性淋巴結炎是化膿菌入侵感染病灶或損傷處并沿淋巴管進入淋巴結所致。頭、頸部較多見。輕者局部淋巴結腫大，微痛，可自愈；重者淋巴結腫大有明顯疼痛。若炎癥浸及淋巴結周圍組織，多個淋巴結相互粘連，甚至形成膿腫，病人有畏寒、發熱等全身癥狀。

2.2 淋巴結結核 頸部淋巴結結核在體腔外淋巴結中最為常見[2]，其發病率近年有升高的趨勢，在整個頸部腫塊中約占17%～21.6%[3]，兒童、青年發病者較多。患者多無結核病史，早期無結核中毒癥狀，往往是以頸部無痛性腫塊就診。結核桿菌通過上呼吸道、口腔、鼻咽部以及最常見扁桃體引起的原發病灶，感染沿淋巴管到達頸部、頜下、頦下等部位淋巴結。淋巴結常成群受累，繼續發展而成干酪樣壞死，其壞死物液化后可穿破皮膚形成久治不愈的竇道，若干酪樣壞死物全部排出，傷口可漸漸愈合。但淋巴結結核愈合后可有硬結、鈣化。

2.3 淋巴結增生 各種損傷和刺激常引起淋巴結內的淋巴細胞和組織細胞反應性增生，使淋巴結腫大。當急性淋巴結炎經治療后腫痛會暫時消失，但因感染并未消除，致使淋巴結重復感染而形成硬結。

2.4 霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL） HD和NHL是起源于淋巴及網狀內皮系統的惡性腫瘤，可發生于全身多種組織和器官，約占全身惡性腫瘤的10%，占頭頸部癌的5%[4]，我國惡性淋巴瘤的發病率在各種腫瘤中居第十一位。兒童和青年中所占比例較高。臨床主要特點均多見于頸部，為無痛性、進行性淋巴組織增生。據統計，HD僅占10%，而NHL占90%。

2.5 淋巴結轉移癌 瘤細胞侵入淋巴管并隨淋巴到達區域淋巴結，形成淋巴道的轉移。如鼻咽癌在初治病人中約40%是因為頸部淋巴結腫大就診的[5]。常向雙側頸部淋巴結引流，口腔癌可轉移到頜下或頦下淋巴結。局部淋巴結發生轉移后，可繼續轉移至下一站的淋巴結，最后可經胸導管進入血流而繼發血行播散。

3 儀器和探測方法

3.1 儀器 Philips HD11XE彩色多普勒超聲檢測儀，探頭：L12-3，頻率7～10MHz。

3.2 方法 依據需要對淺淋巴結所在部位進行廣泛掃查，觀察淋巴結形態、大小、包膜、皮質和髓質回聲以及與周邊組織的關系，以CDFI及CDE觀察其內部及周邊血流分布情況，以脈沖多普勒（PW）測定淋巴結入門小動脈收縮期最大峰值流速（Vmax）、舒張期末血流速度（Vmin），計算阻力指數（RI）。

4 頭頸部淺表淋巴結疾病聲像圖及血流鑒別

4.1 大小形態 急性淋巴結炎時淋巴結呈圓形或橢圓形，邊界清楚，表面光滑，被膜呈較高而細的回聲帶。淋巴結增生時淋巴結呈橢圓形，邊界清楚，表面欠光滑，被膜回聲不清。淋巴結結核呈橢圓形或圓形，可群集成堆，邊界清楚，欠規整，被膜回聲消失。HD淋巴結呈橢圓形，邊界清楚、整齊，表面較光滑，被膜隱現，細而回聲較高。NHL淋巴結呈橢圓形或類似腎形，邊界清楚、整齊、表面較光滑，被膜可見回聲較高。淋巴結轉移癌呈單個或多個集群，多圓形、不規整，邊界不光滑，被膜斷續可見。

4.2 內部回聲 急性淋巴結炎淋巴結內部皮、髓質分界欠清，回聲極低。淋巴結增生淋巴結皮、髓質分界清，皮質回聲欠均勻，髓質回聲明顯增高。淋巴結結核表現為皮、髓質分界不清，內部回聲低而不均，可見鈣化斑之強點狀回聲，干酪樣壞死時可見不規則液性暗區。HD內部皮、髓質分界不清，回聲極低。NHL表現為淋巴結周邊皮質回聲低，中心髓質回聲高。淋巴結轉移癌表現為皮、髓質分界不清且回聲均較低。有的可見回聲較高的被膜及小梁回聲，皮質增大、回聲極低，內見細小、均勻的弱點狀回聲散在，髓質回聲較高。

4.3 彩色多普勒顯像（CDFI）及頻譜圖急性淋巴結炎內部可見小點狀血流信號，淋巴結門血流信號偶可顯示。淋巴結增生周邊及皮、髓質交界區可見點狀血流信號，淋巴結門小動脈可見。淋巴結結核內部血流信號明顯減少，多無血流信號顯示，有的僅顯示散在小點狀血流，淋巴結門小動脈難以顯示。HD血流信號極豐富，清楚顯示淋巴結門之小動脈內徑增大進入結內并向結周放射，PW：淋巴結門小動脈收縮期最大峰值流速（Vmax）范圍2.1～13.9cm/s；阻力指數（RI）范圍0.69～0.77。NHL血流信號極豐富，淋巴結門小動脈進入結內呈“爪樣”伸入至結周，其“爪尖”可達被膜區，PW：淋巴結門小動脈可清晰顯示，Vmax范圍12.1～31.5cm/s；RI范圍0.71～0.86。淋巴結轉移癌表現為皮、髓質區血流信號極豐富，門區小動脈可見，PW：淋巴結門小動脈可清晰顯示，Vmax范圍8.72～31.5 cm/s；RI范圍0.63～0.73[6]。

5 超聲檢測在頭頸部淋巴結疾病診斷中的價值

頭頸部正常淋巴結直徑介于0.2～0.5cm之間，呈梭形，臨床難以觸及。淋巴結腫大，質地不硬，有輕壓痛時，可能為非特異性淋巴結炎；如質地較硬且伴有縱膈、胸腔或腹腔病變的癥狀或體征，則應考慮到惡性腫瘤的淋巴結轉移；如為全身性、無痛性淋巴結腫大，則多見于血液系統疾病[7]。

目前，超聲判斷頭頸部淋巴結疾病良惡性較好的標準為根據淋巴結的縱橫比，并結合淋巴結的內部回聲、邊界、有無鈣化、內部血流狀態等至少兩項來判斷。淋巴結長徑（L）/橫徑（T）比值是最簡便、常用的鑒別指標，L/T比值≥2多為良性，L/T比值＜2多為惡性。淋巴結的血流對良惡性的鑒別也有幫助，良性呈相對低速低阻表現，血流信號分布規則，RI＜0.6；惡性呈相對高速高阻表現，血流信號雜亂，RI＞0.6。國內、外學者經靜脈注入第二代超聲造影劑后，采用實時灰階諧波超聲造影成像技術評估頸部異常淋巴結的血流灌注情況，發現惡性轉移性淋巴結腫大的造影表現為從周邊逐步向內充盈、不均勻的增強；良性淋巴結腫大的造影表現為從中心向外逐步充盈、均勻增強的結果 。

高頻彩超對淺表組織顯示良好，已成為頭頸部淋巴結最常用的影像診斷方法之一，目前還廣泛地應用于鼻咽癌、甲狀腺癌等頸部淋巴結放射治療的療效評估[8][9][10][11]。常見的頭頸部淋巴結病變聲像圖有一定的特點，可在充分結合臨床表現及實驗室檢查的前提下做出淋巴結疾病的推斷，但確診仍有困難，未經組織細胞學證實，不應做出淋巴結正常與否及其病理診斷。

近年來，超聲引導下淋巴結穿刺活檢較容易地實現了頭頸部異常淋巴結的定性診斷，但必需要注意的是對于干酪膿腫型淋巴結應注意從皮下潛行進針，以免形成竇道[12]。

綜上所述，早期診斷、避免誤診是關系到頭頸部淋巴結疾病的治療和預后的重要因素，為此要求臨床醫師要全面了解病史，仔細查體，綜合分析，尤其對缺乏特異性臨床表現的可疑病例應力爭早期活檢，早期確診，提高治療效果。