中醫(yī)治療骨髓增生異常綜合征經(jīng)驗(yàn)分析

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）孟嫣

1 病因病機(jī)

骨髓增生異常綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“虛勞”、“血虛”、“癥積”、“熱勞”等范疇。柯老認(rèn)為本病起病大多緩慢，病程纏綿，常反復(fù)出血，一般多為全身虛弱狀態(tài)，病變多屬脾腎虧損。血的生成與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。先天不足，加之后天失養(yǎng)，往往可致脾腎虧虛，脾虛則生化無(wú)源，腎虛則精血不足，不僅影響骨髓造血，而且還因血虛陰耗則虛熱內(nèi)生、擾血妄行，氣虛陽(yáng)損則統(tǒng)血無(wú)權(quán)、血溢脈外，離經(jīng)之血蓄積體內(nèi)，久致髓海瘀阻，瘀血不去則新血不生，所謂“虛久必瘀，久病入絡(luò)”之理。導(dǎo)致毒熱內(nèi)蘊(yùn)，毒熱入骨髓，出現(xiàn)發(fā)熱，熱毒燔灼，熱入營(yíng)血，血熱內(nèi)盛，耗氣傷陰，傷絡(luò)動(dòng)血，則見(jiàn)出血諸癥。因此，脾腎虧虛是導(dǎo)致氣血不足、生血障礙的根本原因，瘀毒內(nèi)停是脾腎虧虛、氣血失調(diào)的病理反映，因此治療上宜健脾補(bǔ)腎、活血化瘀，清熱解毒同用，標(biāo)本兼治，整體論治。

由于熱毒內(nèi)蘊(yùn)，傷及骨髓，脾腎不足，瘀血阻滯，多數(shù)病人有面色蒼白，倦怠乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，此時(shí)要多用健脾補(bǔ)腎之品，如補(bǔ)骨脂、巴戟天、生地、人參、靈芝。標(biāo)本兼施，扶正的同時(shí)兼以祛邪，藥用羚羊角、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)[1]。

貧血是骨髓增生異常綜合征常見(jiàn)病征之一[2]，故柯老用大量補(bǔ)氣血，健脾補(bǔ)腎之劑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明中藥補(bǔ)脾腎藥物有促進(jìn)正常紅細(xì)胞的生成、促進(jìn)血循環(huán)、增加血流量的作用，尤其是能改善微循環(huán)，因而中藥補(bǔ)脾腎藥物具有減少骨髓中的原始細(xì)胞和調(diào)節(jié)免疫功能的作用，能使造血功能恢復(fù)正常；而清熱解毒、活血化瘀藥物可以抑制白血病細(xì)胞的生長(zhǎng)。柯老認(rèn)為重用補(bǔ)腎可以使白細(xì)胞升高，可促進(jìn)化療后的骨髓造血功能的恢復(fù)，從而縮短骨髓抑制期，減少了并發(fā)癥；正氣存而病不發(fā)，正氣虛而誘發(fā)病。“氣陰兩虛、血瘀內(nèi)阻”也是本病的基本病機(jī)，這體現(xiàn)了柯老的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)。本病的病因是瘀毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓，脾腎虧虛。因此治療不能單純補(bǔ)虛或清熱，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，相輔相成[3][4]。藥用黃芪、太子參、黨參、白術(shù)補(bǔ)益脾氣；生地、熟地、女貞子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、鎖陽(yáng)、淫陽(yáng)藿補(bǔ)腎；半枝蓮、山慈菇、黃連、羚羊角、白花蛇舌草、龍葵清熱解毒抗癌；三七、丹參涼血活血。本病屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“血證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為肝主藏血，腎主藏精，精血同源。脾為后天之本，氣血生化之源。本病病機(jī)為正氣不足，毒熱蘊(yùn)結(jié)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。機(jī)體正氣不足，氣虛血虧，血虛致瘀，瘀而化熱，內(nèi)熱熾盛。藥用黃芪、黨參、當(dāng)歸、雞血藤、菟絲子健脾補(bǔ)腎，益氣補(bǔ)血；白花蛇舌草、黃芩、青黛清熱解毒；丹參、紫草活血化瘀，諸藥共奏扶正解毒之功。

2 病案分析

患者楊桂君，男，47歲，于2011年3月11日第一次就診。

主訴：乏力1月余。

現(xiàn)病史：全身乏力1月余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血色素低，HB 3.8g，WBC 3.26，PLT 7.6萬(wàn)，輸血600mL。骨髓報(bào)告：骨髓增生異常。患者現(xiàn)無(wú)力，長(zhǎng)期感覺(jué)勞累，睡眠差，入睡難，大便少，納差。舌苔略淡黃白厚，脈沉細(xì)短，左沉細(xì)，寸尺無(wú)力。

既往史：糖尿病。

過(guò)敏史：否。

體檢：神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率80次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢不腫。

輔助檢查：HB 3.8g，WBC 3.26，PLT 7.6萬(wàn)。

中醫(yī)診斷：虛勞。

證侯：氣陰不足，脾腎兩虛。

西醫(yī)診斷：MDS。

治療：補(bǔ)氣血，健脾補(bǔ)腎。方劑組成：生地30g，當(dāng)歸10g，熟地15g，白芍18g，丹皮2g，丹參30g，巴戟天10g，菟絲子30g，淫羊藿10g，白術(shù)12g，蓮肉12g，阿膠珠20g，砂仁10g，三七粉6g，地骨皮30g，生甘草10g，羚羊面0.6，7付煎服。

2011年3月18日第二次就診

WBC 2.64，HB 4.7g，PLT 5.6萬(wàn)。用藥后平平，活動(dòng)后腿腫，面腫，睡不安，舌質(zhì)淡苔薄白有齒痕，前方改菟絲子50g，淫羊藿15g，三七粉9g，巴戟天15g，加酸棗仁30g，生龍骨30g，14付煎服，加強(qiáng)補(bǔ)腎、止血活血作用。

2011年4月2日第三次就診

患者全身無(wú)力，腿腫，白天困倦，憋氣，氣短，右脈細(xì)如絲，左沉。前方加人參，加強(qiáng)補(bǔ)氣作用。2011年4月16日就診時(shí)，WBC 2.85，HB 5.9g，PLT 6萬(wàn)。稍有力，納食可，入睡難，大便稠，小便黃，舌質(zhì)淡苔白根凈，脈沉細(xì)寸滑，前方改熟地30g，加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎作用。

2011年4月30日第四次就診

患者仍感無(wú)力，睡眠好轉(zhuǎn)，腿腫，大便時(shí)稀，活動(dòng)后腿腫加重，舌苔薄白中凈，質(zhì)淡，脈沉細(xì)，前方改巴戟天30g，14付煎服。

2011年5月14日第五次就診

WBC 2.79，HB 6.1g，PLT 4.8萬(wàn)。一個(gè)月輸血400mL，聽(tīng)力下降，一周前患者突然耳聾，納食少，大便稠，血象仍低，無(wú)明顯出血，舌白薄根凈，脈右沉細(xì)無(wú)力，左細(xì)滑，前方加紅景天12g，靈芝10g，人參12g，加強(qiáng)補(bǔ)氣培元，扶正氣，14付煎服。

3 討論

MDS屬中醫(yī)“虛勞”、“血證”、“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，病以肝郁、脾腎虧虛為本，氣血陰陽(yáng)虧虛為先，肝郁氣滯，繼而邪毒內(nèi)蓄，終致虛實(shí)夾雜，與遺傳、環(huán)境、外感、勞倦、情緒有關(guān)，該病人有乏力，頭暈，氣短為腎虛、氣血不足之象，而腿腫、大便稀為腎陽(yáng)不足，故重用生地、巴戟天補(bǔ)氣補(bǔ)陽(yáng)，患者無(wú)明顯出血現(xiàn)象；亦無(wú)明顯發(fā)熱，而是主要以虛證為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病無(wú)專(zhuān)方論述，由于本病以貧血為主要特征，故可歸屬于“虛勞”血證、癥積、內(nèi)傷發(fā)熱，其病因病機(jī)多由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，情志失調(diào)，飲食不節(jié)，致使脾腎兩虧，氣血枯竭，毒邪入里化熱，灼傷血絡(luò)，耗傷精液致氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)氣不攝血，陽(yáng)虛血脫及亡陰亡候，在臨床上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，分析辨證施治，在早期以貧血癥狀為主，治則以補(bǔ)虛為主，佐以祛邪，當(dāng)病情發(fā)展到晚期則祛邪為主，兼補(bǔ)其虛。