全盆腔臟器聯合切除術在腹部腫瘤外科中的應用

劉東舉，董曉紅，郝帥，范宇洋，董吉峰，楊國志，王博，付維利，姜虹，趙立偉，楊威濤

(1.沈陽醫學院沈洲醫院腫瘤外科，遼寧 沈陽 110002；2.大連市友誼醫院，3.沈陽市第五人民醫院腫瘤醫院腫瘤外科)

全盆腔臟器切除術(total pelvic exenteration，TPE) 是指整塊切除腫瘤及遠側乙狀結腸與直腸、膀胱、遠側輸尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道、轉移淋巴結、盆底腹膜、肛提肌及會陰組織等。該手術適應證包括盆腔內侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌、盆腔巨大惡性軟組織腫瘤等，尤其是盆腔內復發的惡性腫瘤。2002至2012年間共完成TPE 40例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2002至2012年共完成TPE 40例，男21例，女19例；其中直腸癌及復發直腸癌盆腔直接浸潤轉移癌21例；子宮頸癌根治術后復發，放化療等綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌9例；子宮頸癌根治術后復發，放化療等綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌、陰道轉移癌2例；前列腺癌盆腔廣泛轉移癌1例，盆腔巨大并浸潤骨盆外神經肉瘤1例；盆腔平滑肌肉瘤術后復發，綜合治療后盆腔廣泛轉移癌1例。卵巢癌根治術后綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌5例。

直腸癌及復發直腸癌盆腔直接浸潤轉移癌21例，其中16例行輸尿管下段、膀胱大部、子宮雙附件和直腸聯合切除，雙輸尿管移植重建小膀胱術。2例行全盆腔臟器切除輸尿管皮膚造瘺術；3例行全盆腔臟器切除回腸代膀胱術。余19例腫瘤中，行輸尿管下段、膀胱大部、子宮雙附件和直腸聯合切除，雙輸尿管移植重建小膀胱術6例；行全盆腔臟器切除回腸代膀胱術8例；行全盆腔臟器切除輸尿管造瘺術3例；行全盆腔臟器、陰道和部分外陰聯合切除輸尿管造瘺術2例。

1.2 手術方法 整塊切除腫瘤及遠側乙狀結腸與直腸、膀胱、遠側輸尿管、男性前列腺及精囊腺，女性包括子宮、陰道、轉移淋巴結、盆底腹膜、肛提肌及會陰組織等。TPE基本技術：從腹主動脈分叉處開始，靠近髂動脈向下分離，髂內動脈要分離至臀上動脈分叉以下。髂內動脈結扎，必要時髂內靜脈結扎，骶正中動脈結扎。從膀胱間隙向后擴展，與直腸旁間隙匯合，向下清除；同時將輸精管及跨經此間隙的血管分離、切斷。泌尿道重建包括輸尿管直接造口，回腸代膀胱術，回腸代膀胱回腸造口皮瓣成形術。切斷陰道及直腸，視情況閉鎖殘端，或重建消化道。TPE盆底處理方法：帶蒂大網膜包裹、殘端腹膜充分游離閉合、腹直肌肌瓣、臀大肌瓣填塞、人工補片材料修補、必要時油紗或浸油繃帶填塞止血，1周后分次取出紗布及繃帶。

2 結果

直腸癌及復發直腸癌盆腔直接浸潤轉移癌21例中，12例得到根治性切除，9例行姑息性切除，全組術后1、3、5年生存率分別為62%(13/21)、33%(7/21)、19%(4/21)。子宮頸癌根治術后復發，放化療等綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌9例中，1、3年生存率分別為66%(6/9)、33%(3/9)。無5年生存率。子宮頸癌根治術后復發，放化療等綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌、陰道轉移癌行全盆腔臟器、陰道和部分外陰聯合切除術2例中，1年左右死亡，可能腫瘤期較晚。前列腺癌盆腔廣泛轉移癌1例，術后生存1.5年。盆腔巨大并浸潤骨盆外神經肉瘤1例，生存3年，仍然隨訪中。盆腔平滑肌肉瘤術后復發，綜合治療后盆腔廣泛轉移癌1例，并發肺內感染5個月死亡。卵巢癌根治術后綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌5例中，1、3、5生存率分別為100%(5/5)、60%(3/5)、40%(2/5)。手術時間3.5～8.5 h，平均6 h。失血量600～7 600 ml，平均2600 ml。全組圍手術期無死亡，并發癥：最主要的是會陰部巨大死腔的感染，有時會很嚴重，尤其是盆腔填塞油浸紗布或繃帶者，部分變為慢性感染，需長期置盆腔引流。其它還有尿路狹窄、尿路感染、尿瘺、腸梗阻、腸瘺等。死亡原因主要為腫瘤復發合并感染，致多器官功能衰竭死亡。卵巢癌根治術后綜合治療術后復發，盆腔廣泛轉移癌5例中，效果較好，可能與化療藥物有效有關。

3 討論

TPE可整塊切除腫瘤與受侵犯的相鄰盆內臟器，達到對局部進展期直腸癌和復發直腸癌等盆部腫瘤的根治效果。適應證：(1)直腸癌侵及膀胱、前列腺、尿道。(2)直腸癌前切除術后吻合口復發侵及膀胱、前列腺、尿道。(3)直腸癌術后會陰部復發。(4)膀胱癌、前列腺癌侵及直腸。(5)子宮頸癌侵及直腸及膀胱。(6)盆腔巨大惡性軟組織腫瘤。并且患者一般情況較好，無明顯心肺功能障礙，無明顯營養不良，無明顯遠處轉移。

TPE適應征患者可出現難以忍受的劇痛，嚴重的排尿紊亂、尿路梗阻、尿毒癥等?？赡芤蜿幉砍鲅痛罅糠置谖?，形成惡臭氣味，造成患者痛苦異常并因大小便困難、陰道大出血、腸梗阻、輸尿管梗阻治療困難，生理功能嚴重紊亂，很快死亡。因此在技術和設備條件具備的情況下，應積極開展TPE。

世界TPE技術應用始于1948年[1-2]TPE手術在我國發展慢，但逐年增多。北京大學萬遠廉教授[5]，1985年至2009年對98 例局部進展期直腸癌進行了TPE。約5%～10%原發直腸癌[3-4]患者可能由于腫瘤浸潤固定放棄手術。7.6%～27.5%的直腸癌Dixon手術和12%～27.4%的Miles術后患者發生局部復發，部分直腸癌盆腔浸潤患者放棄手術或僅行姑息的不完全切除，期望術后放療和化療彌補手術切除的不足，導致腫瘤對化療和放療不敏感，因而喪失了根治機會。實際上約50%～60%晚期及復發直腸癌病例無淋巴結轉移，發生轉移也限于局部盆腔淋巴結，較少發生肝、肺等遠處轉移，相當一部分病例僅在盆腔內浸潤性生長。因此，TPE具有根治直腸癌可能性，對提高患者生存率及延長患者生存期，具有重要意義。

本組開展TPE手術40例，種類包括了幾乎近所有盆腔腫瘤，而且部分病期較晚。大多為多次放化療等綜合治療后，手術極其困難，組織致密粘連，無法分離，髂內外血管與周圍組織緊密粘連，結扎髂內血管時稍有不慎即損傷髂外血管，而且這種放療后的髂外血管較難修補和置換，有可能造成截肢的慘劇。手術難度風險極大，雖然結扎了髂內動靜脈，但盆壁靜脈叢仍然血流洶涌，10 min左右即可達到1 000 ml，而腫瘤相當難切，骨盆空間狹小無法止血。可能出現腫瘤未切除，患者出血休克死亡。這就使眾多外科醫生怯步，難以開展此手術的重要原因。做這種手術不但需要多學科技術，更需要鎮定的心態，在短時間內完成腫瘤聯合切除，切除之后立刻采用油紗及繃帶填塞止血。不能反復直視止血，止血一次就可能出血1 000ml，反復幾次患者就可能由于急性大出血死亡。

我院在行TPE時進行充分的術前評估，分析患者對手術的耐受程度及手術對改善患者生存的價值，對局部進展期直腸癌(locally recurrent rectal cancer，LRRC)98 例進行了TPE，其中聯合骶骨切除1 例，聯合半骨盆切除 1 例。病理根治(R0)、鏡下切端陽性(R1)與肉眼尚見腫瘤殘留(R2) 切除例數分別為87例、60例與40例，合并癥發生率47.5%，圍手術死亡率2.7%(5 例)，全組5年生存率為30.7%，中位生存期25 個月。上述結果表明TPE對局部進展期直腸癌和復發直腸癌腫瘤的治療效果。其中1 例LRRC 侵及膀胱、右骨盆及右髖關節，行TPE 聯合半骨盆切除，達到R0切除，隨訪至2008年生存達15年。手術根治性是影響局部進展期直腸癌預后最關鍵的因素。

TPE涉及的科系多，范圍廣，操作醫生必須熟知包括腫瘤外科、泌尿外科、婦科、腫瘤內科等多科的知識，并有極其嫻熟完備的技術支撐和多年豐富的臨床經驗。手術腫瘤要求整塊切除，不能分離，不能分科系切除，稍一遲疑可因大出血死亡，操作難度較大。術后圍手術期需較高層次管理，患者易出現嚴重并發癥死亡。

國內外許多學者報道，將該術式作為一種治療晚期直腸癌和復發直腸癌的定型的常規術式，直腸癌復發根治性TPE 5年生存率可達30%左右，對延長生存期有重要意義[6-8]。而過去僅行放療、化療等姑息手段來治療者5年生存率幾近于0。由于該手術創傷較大，在行TPE時需進行充分的術前評估，分析患者對手術的耐受程度及手術對改善患者生存的價值，而有全身腫瘤轉移者、年老體弱者，以及有全身并存病者均是該手術的禁忌證。LRRC常表現為局部浸潤和侵犯鄰近臟器結構。絕大多數患者發現時并未發生遠處轉移，且術后證實60%無局部淋巴結轉移。這提示若能將腫瘤及浸潤臟器聯合切除，LRRC患者將再次獲得生存希望。然而目前LRRC R0 切除率較低，因此如何提高LRRC R0 切除率是改善 LRRC預后的關鍵。手術切除仍是 LRRC唯一可獲治愈的治療方法。R0 切除率是影響LRRC預后最關鍵的因素。LRRC腫瘤部位、侵犯盆壁的范圍是影響 R0 切除的重要因素。術前正確評估、正確選擇手術患者、制定合理的個體化多學科治療是進一步提高手術療效的方向。盡管有報道顯示多學科綜合治療可提高手術療效，但相關研究較少，且多為回顧性，病例的同一性有缺陷，樣本量不大，因此尚需進一步積累前瞻性臨床對照研究以提供多學科綜合治療依據。

4 結論

TPE是創傷大、危險性高的一種手術[9]，對接受過放療者及復發病例難度更高。有報道如手術方法正確，處理得當，TPE圍手術期并發癥發生率僅為12.2%[10]，說明該術式還是安全的。對直腸癌盆腔內復發者積極手術治療是很有意義的，部分能夠達到再次根治的目的，大多起到緩解癥狀、延長生命的療效。對于侵犯周圍臟器的盆腔內進展期腫瘤患者，只要沒有遠處轉移、腹膜種植和淋巴結廣泛轉移等不能治愈的因素，都應爭取行TPE。復發直腸癌及其他盆腔腫瘤及復發巨大腫瘤的治療是外科醫生面臨的重要課題，有待借鑒國外經驗，開展臨床研究。降低TPE的并發癥，提高患者生存率，改善生活質量，延長患者生存期。

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