泌尿系結石診斷和治療的臨床研究

蔡永潔，姜書傳

(皖南醫學院弋磯山醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

在過去的30年中關于泌尿系結石的流行病學、病理生理學、診斷和治療的研究取得了巨大的進展。本文就泌尿系結石的流行病學、診斷和治療進行綜述。

1 泌尿系結石的流行病學研究

回顧近三十年來發表在國內外關于泌尿系結石診斷及治療的重要文獻發現泌尿系結石的發病具有世界性分布，在氣候炎熱的國家比較常見，男、女性發病率分別為12%和6%。不同年齡、種族和地區的患病率不同，黑人男性的發病率是1%左右，而白人男性則為10%[1-2]。泌尿系結石在兒童中的發病率較低(約占3%)；男性20歲以后發病率不斷增加，40～60歲達到峰值；女性發病高峰在30歲左右，50歲后呈減少趨勢[3]。而且泌尿系結石是一種容易復發的疾病，據估計，沒有經過臨床治療的泌尿系結石患者50%將會在5年和10年之內復發，但臨床治療可降低近一半的復發率[4]。泌尿系結石與多種系統性疾病密切關系。有人提出2型糖尿病患者因為尿酸高而更容易產生結石[5]。也有研究認為肥胖與代謝綜合征的患者因草酸鈣和尿酸而引起結石。與正常人相比，體重指數(BMI)大于30的男性其結石的發病率要高30%，而BMI超過30的女性則比正常人的發病率高60%[6]。

2 泌尿系結石的診斷

至今尿路結石的診斷主要依靠三種影像學檢查：腹部平片、泌尿系B超和靜脈腎盂造影。靜脈腎盂造影由于電離輻射及需要使用含碘造影劑而相對不便，而且有近10%的患者檢查時出現碘劑過敏[7]。超聲是一種非侵入性、廉價的檢查，但是它對操作者要求較高，且對于肥胖及位于輸尿管中段的結石患者具有一定的局限性。盡管如此，對于有經驗的操作者，超聲的靈敏度可高達96%，而且如果結合腹部平片，超聲的靈敏度可以進一步提高[7]。1995年，史密斯發現CT有較高的靈敏度(95%)和特異性(98%)，現已經成為診斷腎臟和泌尿系結石的金標準[8]。目前CT由于其具有掃描速度快、不需要碘造影劑、可計算結石的大小及密度等優點而被廣泛應用。

3 泌尿系結石的治療

泌尿系結石的治療分為藥物治療和手術治療，首先，泌尿系結石的形成與機體新陳代謝(如鈣代謝、草酸代謝、尿酸代謝、胱氨酸代謝及腺嘌呤代謝)的異常密切相關的，所以根據機體代謝異常的不同，結石的主要成分也有所不同，如含鈣結石、尿酸結石、胱氨酸結石、黃嘌呤結石等。影響尿結石形成的代謝因素主要包括高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿及低枸櫞酸尿等，利用藥物糾正這些代謝異常后一般可預防結石復發。目前臨床上對于直徑小于6 cm、表面光滑、結石以下尿路無梗阻的結石可使用鈣通道阻滯劑(硝苯地平)及α-腎上腺素能受體阻滯劑(多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新)，其作用機制是通過緩解輸尿管平滑肌痙攣來增加輸尿管的功能直徑，從而有利于結石的排除。有些報道[9]認為以上藥物聯合糖皮質激素可以有效減少尿路水腫，而且排石效果可以維持較長時間。對于最大直徑為8 mm的結石，美國泌尿協會提出的meta分析報告其4周結石清除率可提高29%[10]。據統計，約有4%的患者食用排斥治療后出現低血壓、心悸等不良反應，但是長期的藥物不良反應僅為1%[11]。目前對于疼痛已控制、無感染、無心絞痛及半個月內無腦血管意外的患者，尿路結石小于1 cm時使用α-腎上腺素能受體阻滯劑已經形成一種趨勢，但是由于潛在的不良后果，是否聯合糖皮質激素則值得商榷。

尿路結石的手術治療包括傳統的開放手術和微創治療，隨著尿路結石的微創治療方法不斷發展和普及，臨床上常用的微創治療方法有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(ureteroscopylithotripsy，URL)、腹腔鏡取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、經皮腎輸尿管鏡碎石術(percutanenephrolithotomy，PCNL)等。

ESWL于1981年由德國的Chaussy等引入到臨床實踐，由于其低侵襲性和不良反應發生率較低，迅速成為世界各地治療泌尿系結石的首選方法[12]。目前臨床大多使用的是電磁沖擊波發生源，而復式脈沖碎石效果好，損傷面積相對減少，已成為體外沖擊波碎石機的發展方向。但是并不是所有的上尿路結石都適合使用ESWL，其并發癥主要有血尿、腎絞痛、術后形成輸尿管石街、對腎臟及周圍器官的損害[13]。目前人們使用CT掃描結果來評估結石密度，并以此用來預測碎石效果。CT值越大，結石密度越大，碎石效果越差。因此泌尿系結石CT值低于500 UH時，碎石的成功率可達100%，當結石CT值在500～1 000 UH之間時，碎石的成功率為85.7%，而結石密度在1 000 UH以上時，有效碎石率僅為54.5%[14]。對于不同位置體外沖擊波碎石治療的效果也不同，有研究認為小于2 cm的腎結石使用體外碎石治療效果最好，成功率為71%～91%[15]。在合理選擇患者時，對于肥胖者而言，皮膚和結石的距離是第2個影響碎石效果的因素，大于10 cm的距離效果較差。而在老年人中，ESWL已被證明是一種有效的治療方法，其徹底清石率為78%，而且不會出現與年齡有關的并發癥[16]。目前，ESWL的適應證：治療非肥胖患者(BMI小于30)，直徑小于2 cm的腎結石，直徑<1 cm的輸尿管中、上段結石，CT密度小于1 000 UH的結石，與皮膚距離小于10 cm的結石。禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾病；結石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危患者如心力衰竭、嚴重心律失常；未接受治療的急性尿路感或泌尿系活動性結核。

URL已逐漸成為輸尿管中、下段結石的首選治療方法，對合并息肉的結石、患側腎功能不全、重度腎積水、陰性結石、孕婦輸尿管結石以及ESWL后石街形成等情況更是一種有效的治療方法[17]。Devarajan等[18]認為，輸尿管鏡在治療輸尿管結石時，中、下段結石的清除率明顯要高于上段，這是因為輸尿管上段結石容易被沖入腎盂內。如果結石進入腎盂內，我們可以在置放雙J管后行ESWL。URSL碎石能力強，振幅不超過2 mm，對黏膜的損傷較輕，沒有長期的不良反應，具有碎石徹底、損傷小、恢復快等優點，其碎石率在80.0%～90.0%[19]。

RLU是自20世紀90年代逐漸發展的一項技術。1992年Rab等[20]首次用來經腹腔途徑行輸尿管遠端切開取石術，并取得成功；Gaur[21]采用水囊法擴張腹膜后間隙進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術；而在我國，陳建國等[22]在1996年首次成功地在腹腔鏡下行腎盂輸尿管切開取石術，從而使后腹腔鏡手術得到迅速推廣。Gaur等[23]認為使用后腹腔鏡治療輸尿管結石手術切口小、術中出血少、創傷小、手術風險小、術后痛苦輕、住院時間短、并發癥少等優點。腹腔鏡治療輸尿管結石的適應證如下：無法行ESWL、URSL及PCNL或經治療失敗者，合并輸尿管病變者，結石較大、較硬、結石嵌頓時間長，完全性梗阻的孤腎結石[24]。使用RLU的患者無需忍受排石過程的痛苦。

PCNL于1976年由Fernstrom等[25]提出。與傳統開放手術相比，PCNL手術切口明顯減小，從而降低了術后疼痛不適及恢復時間，并且有效地降低了于創口有關的并發癥；如果術后復查KUB或者泌尿系彩超提示一期碎石效果不佳，可以使用相同的通道再次甚至多次手術，直至取石滿意為止，所以取石效果明顯得到提高[25]。此外PCNL對孤立腎患者的腎功能影響較低[26]。經皮腎鏡的并發癥發病率15%左右，不同病情患者并發癥輕重不一[27]。在60%～100%的患者中，PCNL可有效清除大于2 cm的腎結石[28]。PCNL最常見的并發癥為術中大量出血，發生率為1.4%～17.5%，而輸血率為5%～10%。當穿刺點選擇在第12或第11肋時，因高壓的灌注液滲入胸膜腔而產生胸水，其發生率為2%～12%。其他一些不常見的并發癥如結腸、肝、脾的損傷，其發生率不到1%[29]。PCNL有多種碎石方法，Olbea等[30]研究表明，超聲碎石及氣壓彈道的聯合使用可有效提高結石清除效率，并且對不同成分的結石均有良好的效果。經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石在臨床實踐中不斷地進步，奠定了該技術在上尿路結石治療中不可替代的地位。

綜上，泌尿系結石與糖尿病、代謝綜合征和肥胖之間有著密切的關系。CT平掃是目前診斷尿路結石的金標準。在合理使用α-腎上腺素能受體阻滯劑的基礎上，藥物治療能有效增加小于8 mm尿路結石的排石率，并能減輕患者的痛苦。ESWL是治療直徑小于2 cm的腎結石及直徑<1 cm的輸尿管中、上段結石的首選方法。經皮腎鏡可用于治療直徑大于2 cm的腎結石，而輸尿管鏡則適合用于輸尿管下段及上段大于1 cm的結石。治療方法的選擇除了應考慮結石部位、大小、密度以外，還要考慮醫院的設備條件、醫生的技術水平、患者的全身情況和治療意愿、所需費用等才能作出最合理和適當的選擇。

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