30例胃腸間質瘤的診治分析

莊建彬，孫惠軍，宋維亮，孟祥朝，石俊忠

(天津市第三中心醫院，天津300170)

胃腸間質瘤(GIST)目前被定義為一組獨立起源于胃腸道間質干細胞-Cajal細胞(ICC)的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成［1］。隨著診斷標準的明確，GIST確診病例逐年增多，但該病缺乏特異的臨床癥狀，術前確診困難，多需經手術或活檢病理檢查確診。2003年6月～2011年6月，我院共收治30例GIST患者，現將其臨床資料回顧性分析如下，以提高本病的診治水平。

1 臨床資料

30例GIST患者，男14例，女16例;年齡31～85歲，中位年齡62歲。臨床癥狀:上腹部不適、腹痛、腹脹13例(43.3%)，腹部包塊4例(13.3%)，消化道出血 12例(40%)，大便習慣改變 1例(3.3%)。行CT檢查21例，超聲內鏡(EUS)檢查9例，血管造影(DSA)檢查3例，均經病理學檢查確診。腫瘤分布于胃12例(40%)，十二指腸6例(20%)，空腸回腸 11例(36.7%)，直腸 1例(3.3%)。腫瘤直徑:≤3cm者4例(13.3%)，3～5cm者9例(30%)，5～10cm 者14例(46.7%)，＞10cm者3例(10%)。本組30例患者中25例接受手術治療，其中病變在胃的9例患者中1例行腫物局部切除，3例行胃大部切除(近端或遠端)，5例行部分胃切除;病變在十二指腸的5例患者中4例行大部切除(胰頭十二指腸切除術)，1例行部分切除術;病變在空回腸的11例患者均行小腸部分切除術。手術切除標本行免疫組化檢查，其中CD117陽性率 92%(23/25)，CD34陽性率 84%(21/25)，SMA陽性率24%(6/25)。惡性程度按Fletcher分級標準為極低度惡性(腫瘤直徑＜2cm，核分裂象＜5/50高倍視野)2例，低度惡性(腫瘤直徑2～5cm，核分裂象＜5/50高倍視野)6例，中度惡性(腫瘤直徑＜5cm，核分裂象6～10/50高倍視野;腫瘤直徑5～10cm，核分裂象＜5/50高倍視野;腫瘤直徑＞5cm，核分裂象＞5/50高倍視野)14例，高度惡性(腫瘤直徑＞10cm或核分裂象＞10/50高倍視野)4例。其余5例患者均因腫瘤廣泛轉移而未行手術治療，僅給予常規對癥支持治療。隨訪(電話或門診)6～96個月，手術治療的25例患者中，術后5例口服伊馬替尼治療。患者生存期≥3 a者18例(72%)，≥5 a者14例(56%)，目前仍生存10例，其中最長1例至今生存8 a。未行手術治療的5例患者中2例口服伊馬替尼治療，但均因腫瘤廣泛轉移而在確診為GIST后2 a內相繼死亡。

2 討論

GIST概念為Mazur和Clark于1983年提出并被廣泛認同，90年代末研究發現GIST表現出正常Cajal細胞超微結構和酪氨酸激酶跨膜受體蛋白(CD117)，多數GISTs中發現CD117過度表達，遺傳學上有c-KIT基因激活突變或血小板源性生長因子α基因突變［2］，c-KIT原癌基因突變導致KIT酪氨酸激酶持續活化，致使突變的細胞增殖失控［3］。

GIST可發生于胃腸道各個部位，包括腹腔和腹膜后，發病率依次為胃(60%～70%)、小腸(20%～25%)、結直腸(5%～10%)、胃腸外(＜5%)。本組發生于胃40%，十二指腸20%，空回腸36.7%，直腸3.3%，無胃腸外病例，可能與本組病例數較少有關。GIST多見于中老年，40歲以前少見，年齡在50～60歲，本組中位年齡62歲，女性多于男性。GIST的主要臨床表現為上腹部不適，腹痛、腹脹，消化道出血，腹部包塊，亦可出現頭暈乏力、腹瀉、吞咽困難、腸道梗阻等癥狀，少數病例因早期瘤體較小，可無明顯癥狀，在體檢或其他手術時無意發現。最常見轉移途徑是經肝轉移和腹腔內轉移，但很少轉移到淋巴結、肺、骨骼和其他腹外器官。因GIST極少發生淋巴轉移，故常無淋巴結腫大，但有報道食管、胃原發的GIST可發生多處淋巴結轉移［4］。

GIST的術前發現及診斷主要依靠影像學檢查和內鏡檢查。CT和MRI對GIST的初步診斷有重要作用，能直接顯示腫瘤大小、形態、內部結構與臨近組織的關系，同時有助于發現原發于胃腸漿膜層或腸系膜部位的腫瘤，還能了解肝臟、胰腺和腹腔等處有無轉移灶。本組病例中通過CT診斷者占70%(21/30)。EUS因其顯示與組織學對應的消化道管壁的四層結構，有助于了解腫瘤的具體部位和范圍，還能通過多普勒超聲探查腫瘤的血液供應情況，因此在選擇治療方案及評估預后方面有重要輔助作用［5］。EUS聯合細針抽吸(EUS-FNA)取胃黏膜下層組織，結合免疫組織化學，診斷GIST的準確率高［6］。本組5例未行手術的病患均通過EUS下取病理獲得診斷。另外，對有胃腸道出血而腫瘤原發灶不明的患者，DSA可能發現GIST，還能了解腫瘤大小和血液供應情況，本組3例消化道出血患者通過此方法明確病變部位，進而采取手術治療。雖然DSA檢查為有創檢查，但在出血原因不明確，且出血量較大者，仍應考慮該檢查方法，因為在檢查過程中一旦發現出血部位還可采取止血治療，為下一步手術治療贏得時間。

GIST的確診依靠病理表現和免疫組織化學檢測結果。GIST鏡下主要有兩種基本細胞類型，即梭形細胞和上皮樣細胞。組織學上GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤，因其最具特征性的免疫標志物為CD117，其陽性率可達98%～100%，其優點是特異性高，不受組織學分型、良惡性及發生部位的影響，CD117為原癌基因c-kit的表達產物。CD34是GIST另一個呈高陽性表達的產物，CD34為人造血前體細胞抗原，在GIST中陽性率可達70%～80%。部分患者有SMA、S-100和Desmin表達。本組CD117陽性率92%，CD34陽性率84%，與文獻報道基本吻合。GIST生物學特性很難用簡單的良惡性劃分，目前多數學者認為腫瘤大小和核分裂象是影響預后的重要指標。本組4例高度惡性者均于術后3 a內死亡。

外科切除被認為是治療GIST的最主要手段，適用于原發、較局限者。因GIST很少通過淋巴結轉移擴散，因此術中不必行淋巴結清掃。首次完整切除腫瘤是提高療效的關鍵，完整與否直接與預后相關?！巴暾钡母拍钪校话阏J為至少應距腫瘤邊緣2cm以上，單純剜出或局部切除是不夠的，如果有周圍組織及臟器受累應一并切除，5年生存率可達65.2%［7］。關于手術方式，目前并無統一的標準，因術前很少能取得病理，對于腫瘤的惡性程度和復發危險性難于評估，多依據腫瘤的大小，我們的體會是:對于胃GIST，本組3例腫瘤直徑＞5cm者行近端或遠端胃大部切除術，腫瘤直徑＜5cm的6例行胃腫瘤切除術或楔形切除術(包括1例＜2cm)。1例十二指腸腫瘤行局部腫瘤切除術，其余4例因腫瘤較大行胰頭十二指腸切除。小腸GIST惡性程度相對較高，本組病例均完整切除。近年來，隨著腔鏡技術的發展和內鏡診療技術的不斷提高，微創手術治療逐漸成為GIST的發展趨勢。

GIST對放、化療均不敏感，目前分子靶向治療已取得較大成果，絡氨酸激酶受體抑制劑甲磺酸伊馬替尼(imatinb，STI—571，格列衛)能選擇性抑制Kit絡氨酸激酶受體的活性，從而抑制絡氨酸激酶激活，阻止腫瘤的發生、發展，且可明顯改善患者的狀況［8］，可用于不能切除的患者或術后轉移復發者，口服劑量為400mg/d，耐受性良好。伊馬替尼常見的不良反應有眼眶或眶周水腫、頭痛、皮疹、乏力、貧血和中性粒細胞減少等。在常規劑量下，大部分的不良反應較輕微，通常在服藥3～4個月后才出現。伊馬替尼治療GIST存在耐藥問題，分為原發性和繼發性耐藥。原發性耐藥少見(10%～15%)，約50%初始對伊馬替尼敏感的GIST患者用藥2 a后會出現繼發性耐藥現象［9］。舒尼替尼(sunitinib)為伊馬替尼治療進展或不耐受的二線藥物，是一種口服多靶點酪氨酸激酶受體抑制劑，是新型抗新生血管形成的藥物，能干擾腫瘤細胞發展形成新生血管的能力。尼洛替尼(nilotinib)是選擇性更強、療效更顯著的第二代酪氨酸激酶抑制劑。對伊馬替尼耐藥患者，單獨或聯合伊馬替尼可取得較好效果。對伊馬替尼、舒尼替尼和尼洛替尼均耐藥的GIST患者應用索拉非尼可取得較好療效。本組未手術病例中有2例口服伊馬替尼治療，一定程度上改善了患者的生存質量，并延緩了疾病的進程。5例術后口服伊馬替尼治療的患者，2例隨訪3 a未復發，3例隨訪不足2 a，均未復發。

綜上所述，GIST作為一種概念上較新的腫瘤類型，臨床癥狀無特異性，術前診斷困難，確診依賴病理檢查及免疫組化結果，外科手術是首選方法。

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