一例壞死性筋膜炎的傷口處理及護理體會

李玉蘭 代琴玲 朱元真

（重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶400010）

壞死性筋膜炎（NF）是一種罕見的、潛在威脅生命的進行性感染性疾病，表現為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有毒血癥［1］。NF可繼發于任何皮膚損傷或血源性傳播，之后快速擴展至整個肢體。因此，早期控制感染，正確處理傷口，是保住患者肢體，提高患者生存質量的關鍵。

1 病例介紹

患者男，36歲。入院前6d乘車時不慎撞傷右前臂，局部腫脹，疼痛，無皮膚破損，無骨折。自行前往當地醫院“包中藥”（具體成分不詳）1d。飲酒后局部腫脹及疼痛加重，在當地醫院輸“消炎針”和換藥5d（具體用藥不詳），癥狀未得到明顯改善，右前臂腫脹加重，向上波及上臂中下段，右手掌腫脹明顯，當地醫院檢查后，提示病情危急，立即送往我院我科治療。入院時查體：患者右手掌、前臂、上臂下段明顯腫脹，前臂皮膚蒼白，肘部有大面積皮下瘀斑，可見大片黑色皮膚壞死，皮膚張力較高，有張力性水泡，橈動脈未能明顯捫及，激惹試驗（＋）。手腕及手指活動受限，活動時疼痛加重。急查血生化、凝血象、血圖分析，結果示：鈣2.05mmol／L，鎂0.77mmol／L；凝血酶原活性度61%，凝血酶原標準化比值1.38，凝血酶原時間16.8；白細胞12.11×109／L，中性粒細胞百分比84.2%。創面分泌物培養提示：咽峽炎鏈球菌及銅綠假單胞菌生長。入院診斷：右前臂壞死性筋膜炎。

2 傷口創面處理過程及效果

2.1 徹底清創、VSD沖吸治療 患者入院后，急診行右前臂切開減壓，清創加VSD負壓引流術。術中見大量惡臭、灰白色膿液由前臂屈肌群與橈側伸腕肌間隙涌出。用生理鹽水、雙氧水沖洗，見膿腔位于前臂后外側至橈側張力性水泡處，其內大量肌肉壞死，靜脈內有血栓形成。徹底清除膿腔內壞死組織，并再次用大量生理鹽水沖洗傷口后，放置VSD負壓引流。術后用甲硝唑反復沖吸治療，因感染重，局部組織壞死嚴重，VSD負壓引流欠通暢。遂于第3天再次在全麻下行右前臂清創術，術中發現右前臂前外側有約20cm×8cm斜行皮膚缺損創面，創面周圍部分皮膚發黑壞死，大量惡臭灰白色膿液由該間隙內涌出；右肘關節后外側有約10cm×10cm皮膚黑色壞死；徹底清創，再次用大量雙氧水和生理鹽水沖洗創面，右肘關節后外側予以紗布引流，用生理鹽水紗布覆蓋，棉墊、繃帶卷等包扎傷口。

2.2 加強換藥，構建醫護一體化傷口治療模式 患者再次清創術后的第一天，由醫生行常規傷口換藥，局部用甲硝唑反復沖洗，鹽水紗布、棉墊覆蓋，繃帶卷包扎。次日換藥時，患者右前臂紅腫、疼痛明顯，傷口敷料被大量滲液浸濕，揭開敷料，可見右肘關節后外側少量惡臭灰白色膿液流出，患者訴疼痛難忍，不能積極有效地配合傷口的處理。此時傷口治療師介入，予疼痛評估，VAS法疼痛評分10分。遂予心理護理，遵醫囑予杜冷丁50mg肌肉注射。醫護共同進行創面性質評估，待患者疼痛緩解后，再予傷口處理，繼續清除傷口周圍的壞死組織和膿液后，用甲硝唑、生理鹽水徹底沖洗傷口，局部填塞銀離子抗菌敷料引流，控制感染。外層敷料選用吸水性強的無紡布二級敷料包扎固定，每天換藥一次。5d后，患者局部感染得到明顯控制，創面可見新鮮肉芽組織，無膿液，予再次安置附帶沖吸管的VSD，行沖吸治療，促進創面肉芽生長和組織修復，為植皮做好前期準備。

2.3 外科植皮 患者行VSD負壓沖洗引流裝置沖吸治療術后第5天，右前臂腫脹明顯消退，局部無紅腫硬結，無發熱，各項炎性指標趨于正常，VSD負壓沖洗引流裝置引流未見膿液引出，有擴大清創加植皮術的指征。遂在全麻下行右上肢創面擴創術加右大腿取皮術加右前臂前外側及右肘關節后外側植皮術。術后加強取皮區和植皮區創面管理，采用新型濕性敷料換藥，10d后間斷拆線，皮瓣成活良好，取皮區創面愈合。

2.4 全身治療 根據分泌物培養選擇敏感抗生素，營養支持，對癥處理。

3 護理

新型傷口處理技術及醫護一體化的傷口處理模式，可以更加有效地進行傷口管理，促進創面愈合，減輕患者痛苦，縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟壓力和精神壓力，增強患者戰勝疾病的信心。

3.1 正確評估傷口，根據傷口性質選用合適的處理方法。

3.1.1 外科性清創及抗生素應用是壞死性筋膜炎治療的關鍵［2］病情許可下，清創要盡早、徹底。清創的方法包括手術清創、機械清創、化學清創、自溶性清創及生物清創等，具體采用哪種方法，應根據患者的病情、身體狀況、經濟狀況等合理選擇。外科清創最直接、最快速，但手術需要麻醉，可能引起疼痛、出血。自溶清創安全、方便、容易操作，病人一般無痛苦，但清創花費時間可能比手術清創花費時間長、費用高。傷口治療師在對患者選擇清創方法時，不但要充分評估患者的病情，包括局部評估和全身評估，還應加強與醫生、患者間的溝通，充分評估患者的經濟承受能力，心理壓力及疼痛耐受力等，以確保清創徹底，達到最佳效果。

3.1.2 根據傷口特性選擇合適的VSD負壓沖洗引流裝置沖吸治療 VSD負壓引流技術是用醫用海綿材料覆蓋或填充創面，再用生物半透膜對之封閉，使用專用負壓機產生可控制的負壓，來促進創面愈合的一種治療方法。多種細菌感染的壞死性筋膜炎，一次清創往往不易徹底，且往往有多處潛在的腔隙壞死組織，不易被發現，而單純用VSD封閉負壓引流，不但壞死組織或分泌物容易堵塞引流管孔，而且會使創口變成乏氧的密閉環境，為厭氧菌的繁殖創造了條件［3］。故采用附帶有專用沖吸管的VSD負壓引流裝置進行創面沖吸治療，不但可以將沖洗液沖入到潛在腔隙，達到局部抗菌、抑菌或利用負壓虹吸作用吸出壞死組織、膿液和毒素，控制感染及減少手術清創次數，還可加速創面部位的血液循環，促進創面肉芽組織的生長及新生血管網的形成，促進創面愈合或縮小創面，節約供皮。

3.1.3 根據傷口愈合的不同階段，選擇合適的新型濕潤敷料，不僅可減輕患者的痛苦，減少換藥頻率，縮短每次換藥的時間，還可促進創面的愈合，縮短患者的住院時間。

3.1.3.1 銀離子敷料具有起效快、抗菌持久、鎖定細菌、不易耐藥等特點，在清創階段配合使用銀離子敷料換藥，可有效對抗多種細菌，及時控制感染。藻酸鹽銀敷料及親水纖維銀敷料在滲出液較多的時候使用，含銀敷料與滲液接觸釋放銀離子，不但能充分發揮銀離子的殺菌作用，藻酸鹽和親水纖維還能鎖定細菌和進行創面的滲液管理。

3.1.3.2 取皮區及移植皮瓣的護理 游離皮瓣的存活有賴于皮片與創面建立有效血液循環［4］，所以游離植皮時，應保證徹底無壞死組織，無積血，移植的皮片緊貼創面，不留死腔。故在植皮后創面使用泡沫敷料覆蓋，繃帶均勻加壓包扎，術后局部制動，不但可保證移植的皮瓣與創面緊貼，還可促進創面周圍上皮的爬行和減少換藥的次數，提高皮瓣的成活率。取皮區使用膠體油紗敷料加泡沫敷料覆蓋，可減輕局部創面的出血、水腫和促進創面肉芽的生長及上皮的爬行，從而促進創面愈合，還可減少換藥的次數和減輕患者換藥時的疼痛。

3.2 抗生素的合理應用及分泌物培養標本的采集

壞死性筋膜炎的致病菌多為厭氧菌和多種致病菌的混合感染，抗生素的使用應遵循早期、足量、聯合應用的原則。因此，及時作分泌物培養或血培養、藥物敏感試驗，根據培養結果，選擇敏感抗生素，是壞死性筋膜炎治療的關鍵措施之一。分泌物培養時，應注意先用生理鹽水清洗創面和沖洗分泌物后，再采用“Z”字法或“10點連線法”取創面深部組織送檢，以避免假陽性或者培養出皮膚上的正常細菌而影響抗生素的選用。該例患者入院時，創面取分泌物培養，提示咽峽炎鏈球菌及銅綠假單胞菌生長，遂予敏感藥物三代頭孢及左氧氟沙星抗感染治療，效果良好。

3.3 全身營養支持治療 營養失調可導致創面的炎癥期延長，膠原合成減少，膠原細胞活動減少，血管細胞減少，對傷口愈合起反作用。該例患者身高175cm，體重60kg，體質指數（BMI）19.59，偏瘦。嚴重創傷、感染、清創、引流等，致蛋白質丟失較多，故應根據患者的體質指數及標準體重，核算患者的營養需求，制訂合理的營養膳食計劃，增加蛋白質、維生素、礦物質、微量元素等的攝入，不但可增強機體的免疫力，還對組織損傷的修復及創面的愈合起著極其重要的作用。

3.4 心理護理及疼痛管理 壞死性筋膜炎清創次數大多需兩次以上。多次反復清創，往往給患者帶來較大的痛苦，難以承受。若不及時對癥處理，患者可能會因為難以忍受疼痛而放棄配合治療，最終可能導致截肢的風險，嚴重影響生存質量。故每次換藥、清創前，應做好患者的心理護理和疼痛評估，采用VSA疼痛評分法，當疼痛≥5分時，應采取干預措施，根據“三階梯”止痛原則，遵醫囑合理使用止痛劑，待疼痛緩解后，再行清創或換藥。在清創和換藥過程中，注意觀察病情，重視患者對疼痛的反應，允許患者發出疼痛信號，及時采取應對措施，可減輕患者的痛苦，增強患者戰勝疾病的信心。

3.5 對臨床傷口護理工作的啟示 綜合該例壞死性筋膜炎患者的傷口處理及護理過程，新型醫護一體化傷口治療模式的構建，醫護傷口治療團隊的建立，傷口治療師和傷口專科護士的積極參與，新型換藥技術的革新，新型敷料的合理選用，傷口局部處理與全身支持治療的結合，不同治療方法的靈活應用，以及有效的疼痛管理和心理護理，使患者的感染創面在短時間內能得到及時有效的控制，保住了患者的肢體，提高了患者的生存質量，使傷口治療師和傷口專科護士對未來傷口領域的發展充滿信心，對復雜、疑難、慢性傷口的管理更加規范，更具專業性。

［1］陳杰，夏軍，王思群，等.壞死性筋膜炎研究現狀［J］.國際骨科學雜志，2011，32（2）：93－98.

［2］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2010：99－102.

［3］柳曉杰，白曉東，劉賢華，等.VSD沖吸法治療急性重癥壞死性筋膜炎1例［J］.武警醫學，2010，21（3）：256－257.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：186－187.