小兒出血性腦炎11例的護(hù)理

周 曉，沈錦霞，陳菊萍

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

單純皰疹病毒性腦炎是I型單純皰疹病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，引起腦組織急性出血、壞死性病變，又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎，是目前散發(fā)性病毒性腦炎中比較常見的一種，約占全部腦炎的10%～20%［1］。出血性腦炎起病急、病情重、變化快，如治療不及時(shí)或治療不充分及病情嚴(yán)重者預(yù)后不良，死亡率高達(dá)60% ～80%［2］。2009年12月至2012年6月，本院兒科收治11例出血性腦炎患兒，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男4例，女7例；年齡19月～6歲；主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱11例，頭痛6例，嘔吐8例，昏迷5例（深昏迷1例、淺昏迷4例），緘默、呆滯2 例，煩躁、偏執(zhí)或行為異常4 例，抽搐8例；9例患兒有不同程度偏癱，按肌力分度［3］，雙側(cè)上下肢0級(jí)1例，右側(cè)上肢Ⅱ級(jí)、下肢Ⅲ級(jí)1例，右側(cè)上下肢Ⅲ級(jí)1例，左側(cè)上下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)3例，左側(cè)上下肢Ⅳ級(jí)3例；腦電圖顯示異常10例；腦脊液檢查均顯示病毒性腦炎；單純皰疹病毒學(xué)檢查顯示9例I型單純皰疹病毒IgM 抗體陽(yáng)性，2例雖陰性，但入院時(shí)體檢口唇部有皰疹；頭顱CT 及MRI檢查顯示9例腦內(nèi)多發(fā)出血，以額葉、顳葉多見，2例蛛網(wǎng)膜下隙出血。

1.2 結(jié)果 經(jīng)積極治療及護(hù)理，9 例病情好轉(zhuǎn)，6例肌力恢復(fù)正常，3例肌力Ⅱ～Ⅳ級(jí)；2 例病情危重，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

2 護(hù) 理

2.1 發(fā)熱護(hù)理 11 例患兒均發(fā)熱，體溫38.0～39.5℃，其中＞39.0℃5例。給患兒安置頭部抬高30°臥位，用冰帽或冰袋降低頭部溫度，利于止血和保護(hù)腦細(xì)胞［4］；密切觀察患兒的體溫變化，每2h測(cè)1次體溫，每2h更換1次冰袋，將體溫控制在38℃以下；物理降溫不理想時(shí)口服美林或泰諾林，不能進(jìn)食者肛塞雙氯芬酸鈉栓退熱；對(duì)持續(xù)高熱不退的患兒，遵醫(yī)囑予復(fù)方冬眠靈等中樞性退熱藥，同時(shí)予降溫毯輔助降溫，并口服或鼻飼安宮牛黃丸清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅［5］；退熱出汗多時(shí)，及時(shí)擦干汗液及更換汗?jié)褚卵潱⒁獗Ｅ１窘M8例患兒經(jīng)上述護(hù)理，體溫下降至正常范圍，3例持續(xù)高熱不退，給予復(fù)方冬眠靈后效果較好，體溫逐漸下降至正常水平。

2.2 腦疝的觀察及護(hù)理 出血性腦炎患兒顱內(nèi)壓增高，腦組織容易出現(xiàn)偏性或軸性移位，形成腦疝。意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)前的重要表現(xiàn)，每30min～1h 觀察1次，意識(shí)清楚者出現(xiàn)嗜睡或意識(shí)朦朧，或意識(shí)障礙程度加深，提示有腦疝的可能；瞳孔變化是反應(yīng)顱內(nèi)高壓患兒是否存在腦疝的表現(xiàn)之一，每1～2h 觀察瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)變化情況，若患兒瞳孔進(jìn)行性散大或瞳孔縮小后又散大，表明有再出血的可能，若雙側(cè)瞳孔縮小或大小不等或忽大忽小，且伴有呼吸、脈搏慢及血壓升高、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，提示腦疝的可能。本組1例患兒在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸深慢，檢查雙側(cè)瞳孔不等大；1例患兒昏迷程度加深，檢查雙側(cè)瞳孔縮小；2例患兒觀察其瞳孔時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，均及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，快速靜脈滴注甘露醇降顱壓處理后避免了腦疝發(fā)生。

2.3 抽搐護(hù)理 頻繁抽搐將影響呼吸、循環(huán)功能甚至造成腦損傷，增加后遺癥、致殘率。因此，保持病室安靜、光線偏暗，各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行，避免刺激患兒；抽搐時(shí)注意安全防護(hù)，立即去枕平臥，解松領(lǐng)扣，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物易于流出，以免引起窒息，將纏好紗布的壓舌板放在上下臼齒之間，防舌咬傷，床旁加保護(hù)欄，避免躁動(dòng)時(shí)墜床，必要時(shí)用約束帶，配合醫(yī)生用藥物止驚。本組8例抽搐，經(jīng)上述護(hù)理，用地西泮或苯巴比妥鈉止驚，均未發(fā)生安全意外。

2.4 昏迷護(hù)理 給患兒平臥位、頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢，防止舌根后墜阻塞呼吸道，口腔有分泌物及時(shí)吸出；遵醫(yī)囑配合氧療，以改善血氧飽和度，減輕腦水腫，將腦損害降至最低；患兒兩眼不能閉合，用油紗布或等滲鹽水紗布覆蓋，防止角膜干燥與眼內(nèi)落入異物，造成損傷；保持床單清潔、干燥、平整，每天床上擦浴1～2 次，每2～3h協(xié)助患兒變換體位1次，變換體位時(shí)盡量減少頭部擺動(dòng)幅度，以免加重出血［6］；給予鼻飼，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后采用自配的高營(yíng)養(yǎng)液，如牛奶、魚湯、蛋花湯、排骨湯、蔬菜湯及稀米糊、稀肉泥、水果泥等，同時(shí)做好鼻飼護(hù)理，每天用等滲鹽水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清潔。本組5例昏迷患兒，無(wú)1 例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白均在正常參考值，體重變化不明顯。

2.5 用藥護(hù)理

2.5.1 阿昔洛韋 阿昔洛韋具有抗病毒作用，血腦屏障透過(guò)率約為50%，近年來(lái)，隨著阿昔洛韋的廣泛應(yīng)用，單純皰疹病毒性腦炎的病死率已下降至19%～50%［7］。不良反應(yīng)包括注射部位炎癥或靜脈炎、肝酶輕度增高、一過(guò)性腎功能損害，因此，予緩慢靜脈滴注，每次靜脈滴注時(shí)間＞1h，指導(dǎo)家長(zhǎng)多喂水，以減少腎功能損害等不良反應(yīng)。本組患兒的用藥劑量為10mg／（kg·次），每8h 靜脈滴注1次，2例出現(xiàn)輕度靜脈炎，熱敷后效果佳。2.5.2 丙種球蛋白 丙種球蛋白可抑制病毒，減輕炎性反應(yīng)。輸注前后用等滲鹽水沖洗輸液管，必要時(shí)更換輸液器；輸注速度宜慢，開始滴速為1ml／min（15～20gtt／min），持續(xù)15 min 無(wú)不良反應(yīng)，逐漸加快滴速，但不超過(guò)3 ml／min；注射時(shí)不宜加任何藥物；觀察不良反應(yīng)，如頭痛、心悸、惡心及發(fā)熱、皮疹等，一般發(fā)生在輸注開始1h內(nèi)，因此，加強(qiáng)巡視，觀察患兒一般情況和生命體征，如有不適予減慢或暫停輸注，一般無(wú)需處理。本組患兒均用1g／（kg·d），連用2d，3例輸注中出現(xiàn)發(fā)熱，暫停輸注，退熱后繼續(xù)輸注，其余患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5.3 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素短期大劑量沖擊療法可減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、減輕炎癥反應(yīng)，有利于患兒的康復(fù)。根據(jù)腎上腺皮質(zhì)素分泌的晝夜節(jié)律性，藥液選擇在上午8時(shí)輸注，此時(shí)正值體內(nèi)皮質(zhì)激素分泌高峰，負(fù)反饋抑制較小，產(chǎn)生不良反應(yīng)較輕［8］；輸注期間觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如感染、潰瘍、出血、穿孔等。本組患兒均用甲潑尼龍10～20mg／（kg·d）靜脈滴注，2～3d 后減量，以小劑量維持，2例昏迷患兒輸注2～3d 鼻飼時(shí)發(fā)現(xiàn)咖啡色胃液，予暫停鼻飼，遵醫(yī)囑用洛賽克治療后癥狀消失。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 臥床期間保持癱瘓肢體處于功能位，協(xié)助患兒進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形；病情穩(wěn)定后，督促患兒進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幅度從小到大，緩慢牽伸攣縮的肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)周圍的組織，全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行，且逐步加大活動(dòng)范圍，避免局部沖擊力和暴力，3 次／d，20～30 min／次，然后逐漸過(guò)渡到步行訓(xùn)練；活動(dòng)要循序漸進(jìn)，加強(qiáng)保護(hù)措施，防碰傷，每次改變鍛煉方式時(shí)給予指導(dǎo)幫助和正面鼓勵(lì)；指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)言和智力訓(xùn)練，通過(guò)游戲與聽音樂(lè)、講故事，提高患兒的語(yǔ)言認(rèn)知能力；同時(shí)配合針灸、推拿、高壓氧療、理療，幫助語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

3 小 結(jié)

單純皰疹病毒性腦炎是急性病毒性腦炎中最嚴(yán)重的類型，也是致死性病毒性腦炎的常見病因。護(hù)理重點(diǎn)為做好發(fā)熱護(hù)理、腦疝的觀察及護(hù)理、抽搐護(hù)理、昏迷護(hù)理，重視用藥護(hù)理，注重康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患兒康復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生。

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