重癥手足口病并發神經源性肺水腫的護理

黃淳淳，張春霞

（溫州醫學院附屬第二醫院，浙江溫州 325027）

手足口病是一種由腸道病毒引起的急性傳染性疾病［1］，傳染性強，傳播途徑復雜，在短期內即可造成大流行。重癥病例多數由腸道病毒71 型（EV71）感染引起［2］，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫（NPE）。2009年3月至2011年7月，本院PICU 收治重癥手足口病患兒108例，其中16例并發NPE，現將病情觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，均符合2010版手足口病診療指南診斷標準，入院后3～48h內出現進行性心率增快、血壓升高、呼吸急促、肺部濕啰音，急性血氣分析顯示PaO2／FiO2≤300，確診為肺水腫。其中男10 例、女6 例；月齡5～38月，平均15.4月；入院時GCS昏迷評分［3］3～5分3例、6～8分13例。

1.2 結果 經機械通氣、防感染等治療及護理，14例病情好轉，2例死亡。

2 護 理

2.1 機械通氣護理 呼吸機輔助機械通氣能降低呼吸作功，提供足夠的肺泡通氣量及動脈氧合。PaO2／FiO2≤300 是使用呼吸機的指征。氣管插管是實施機械通氣的基礎，一旦診斷為NPE，立即配合醫生行氣管插管，應用呼吸機正壓通氣，通氣方式為同步間歇指令通氣（IMV）＋呼氣末正壓通氣（PEEP），呼吸機初次調整參數為吸入氧濃度80%～100%、吸氣峰壓（PIP）20～30cmH2O、PEEP 6～10cmH2O、呼吸頻率20～40次／min、吸呼比1∶1.0～1.2，以后根據血氣分析結果隨時調整呼吸機參數。經常檢查氣管導管插入深度及導管固定情況，監測兩肺呼吸音是否對稱；保持氣道溫化、濕化；加強呼吸機管道管理，嚴防非計劃性拔管的發生；氣管內吸痰形成氣道內負壓，可加重肺血滲漏，反而使血性痰越吸越多，因此，盡量減少吸痰，吸痰指征為呼吸機高壓報警、患兒SpO2＜85%，既保證呼吸道通暢，又避免過頻吸痰脫離呼吸機而影響治療效果；因較高的PEEP 可使回心血量減少、心排血量降低和血壓下降，因此，應用PEEP時注意觀察中心靜脈壓、血壓、心率的變化，如出現血壓及心率下降及時報告醫生，予血管活性藥物微泵24h 維持。本組16例患兒在機械通氣期間PEEP 為（5.5±1.69）cmH2O，機械通氣10～14d，未出現明顯血壓及心率下降。

2.2 高熱護理 NPE 患兒常有高熱和超高熱表現，中樞性發熱體溫升高幅度大、不易控制，體溫每升高1℃，顱內血流量增加8%，顱內壓增加使大腦皮質過度興奮或抑制，患兒常表現驚厥或昏睡、昏迷，因此，控制高熱非常重要［4］。頭部降溫能降低腦組織細胞代謝，減輕腦水腫，穩定腦細胞膜，維持離子內環境穩定，同時降低體溫，可降低基礎代謝，減少組織耗氧量。水循環式降溫毯既可達到頭部降溫，亦能根據患兒體溫變化降低全身溫度。對體溫≥40℃的患兒在機械通氣同時給予冰帽及水循環式降溫毯行物理降溫，使肛溫在1～2h 降至35～36℃，隨低氧糾正、體溫下降，患兒心率和血壓可逐漸降至正常水平，肢端微循環得以改善；每2h 測體溫1次，高熱時30min測1次；經常檢查冰帽溫度，及時換冰水以保證降溫效果，注意定時翻身，嚴防凍傷和壓瘡發生；對高熱不退患兒，遵醫囑使用對乙酰氨基酚栓及布洛芬液等退熱藥；對抽搐患兒遵醫囑用10% 水合氯醛（1.5ml／kg）灌腸或安定靜脈注射鎮靜。本組14例體溫≥40℃，在物理降溫期間未出現凍傷和壓瘡，患兒病程7d 左右，體溫均降至正常參考值；4例出現抽搐，經鎮靜治療癥狀消失。

2.3 肺部感染預防及護理 NPE 患兒機體免疫力下降，呼吸道上皮細胞表面纖維連接結合蛋白減少，使上呼吸道致病菌粘附繁殖；有研究表明誤吸也是導致肺部感染的常見原因［5］。每3d 行痰培養1次，根據痰培養結果選用抗生素治療；每1～2h 翻身、扣背1次，肺不張患兒扣背時間可適當延長。本組6例（入科GCS評分為3～6分）出現肺部感染，痰培養檢出革蘭陰性球菌，其中4例用舒普深等藥物后感染得到控制；2例（入科GCS評分為3分）患兒一直處于深昏迷狀態，家長放棄治療后死亡。

2.4 體位護理 顱內壓升高時肺動脈壓、左心房壓均升高，肺靜脈淤血及血流涌入肺循環，使肺超載造成肺水腫。因此，患兒生命體征穩定后予搖高床頭20～30°，使膈肌下降，有助于增大胸腔容量，同時腹腔內臟對心肺的壓力也有減輕，可使呼吸困難癥狀減輕；搖高床頭也有利于降低顱內壓，維持腦靜脈血回流，促進腦脊液循環。本組患兒機械通氣期間均予床頭搖高20～30°，結合降顱內壓藥物及血管活性藥物如多巴胺等的使用，患兒生命體征均趨穩定。

2.5 口腔及皮膚護理 NPE 患兒抵抗力差，因此必須做好口腔、皮膚護理。予口泰漱口液及等滲鹽水擦洗口腔3～4次／d，如有真菌感染，予2%碳酸氫鈉液清洗。用復合碘會陰護理3 次／d；嚴格執行預防壓瘡護理常規，對使用約束帶的患兒及時觀察局部及肢端血液循環，定期更換約束部位；氣管切口局部用復合碘消毒3～4次／d，并及時更換無菌紗布。本組患兒機械通氣期間均未出現口腔真菌感染及壓瘡。

2.6 腸內營養護理 NPE 患兒病情突發，早期機體處于高代謝狀態，多呈明顯的負氮平衡，影響機體各器官和系統功能。早期腸內營養不但補充營養，而且可減輕創傷后應激反應的強度，維持腸屏障功能，預防感染，對治療及預后均有積極的作用［6］。因此，血流動力學穩定后不伴有應激性胃潰瘍的患兒，遵醫囑鼻飼牛奶，鼻飼開始時間為上呼吸機后3～5d，從少量開始，患兒胃腸道適應后逐漸加量，牛奶溫度38～40℃，注入速度不宜超過患兒正常經口進食速度，并記錄24h 奶量；鼻飼后取頭高30°臥位，以減少反流，注意患兒有無惡心、嘔吐、腹脹、出血等鼻飼不良反應，如胃潴留量超過每次鼻飼牛奶量的1／2，暫停鼻飼或者減量，遵醫囑加用促胃腸動力藥以促進消化。本組患兒腸內營養期間體重無明顯下降，血紅蛋白、白蛋白檢測基本穩定。

3 小 結

重癥手足口病并發NPE 的機制尚不完全清楚，早期治療是決定患兒預后的關鍵因素。對重癥手足口病并發NPE 患兒做好機械通氣護理、高熱護理，加強肺部感染預防及護理，做好體位護理、口腔護理及皮膚護理，注重腸內營養護理，以促進患兒康復。

［1］Park SK，Park B，Ki M，et al.Transmission of seasonal outbreak of childhoodenteroviral aseptic meningitis and hand－foot－ mouth disease［J］.J Korean Med Sci，2010，25（5）：677－683.

［2］Han J，Ma XJ，Wan JF，et al.Long persistence of EV71specific nucleotidesin respiratory and feces samples of the patients with hand－foot－mouth disease after recovery［J］.BMC Infect Dis，2010，18（10）：178－183.

［3］王建榮.顱腦損傷GCS評分與CT 像計分對臨床預后的相關性研究［J］.中國實用醫藥，2011，6（4）：9－10.

［4］陳朔暉，樓曉芳.重癥手足口病患兒的護理［J］.護理與康復，2011，10（10）：864－865.

［5］何菊芳，徐玲芬.原發性腦干傷并發神經源性肺水腫的觀察及護理［J］.護理與康復，2011，10（6）：501－502.

［6］周華，許媛.危重癥病人營養支持指南解讀［J］.中國實用外科雜志，2008，28（11）：925－928.