心律轉復除顫器植入后并發電風暴患者的護理

林麗躍，董逢泉，王美蘭，廖旭怡，朱佩蘭

（溫州醫學院附屬第一醫院，浙江溫州 325000）

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一。植入型心律轉復除 顫 器（implantable cardioverter cefibrillator，ICD）是目前治療惡性室性心律失常以防止SCD 的最有效方法，作為惡性室性心律失常的一線治療策略，猶如一把“雙刃劍”，一方面明顯降低SCD 的病死率，另一方面也存在一定的局限性，尤其電風暴（electrical storm，ES）是ICD植入后出現的一種嚴重室性心律失常事件，頻繁放電降低了患者的生活質量，因電池耗竭加快使ICD 使用壽命縮短。目前，ICD 電風暴最佳定義為24h內監測到自發性室速／室顫≥2 次，包括被抗心動過速起搏（anti—tachycardia，ATP）或≥1 次電擊中止室速，及未能治療、持續時間＞30s的室速，其類型可為單形性、多形性或尖端扭轉性室速［1］。2004年1月至2011年9月，89 例患者在本院接受ICD 植入治療，其中10例患者并發ES，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，其中男7例、女3例；年齡33～72歲，平均年齡（48±17.5）歲；伴有肺部感染2例、低鉀血癥1例、心力衰竭4例、心肌缺血2例；ICD 植入原因：室速7 例，室顫3例；通過程控儀調出ICD 儲存資料進行分析，顯示10例患者共有64 次事件被記錄，其中26 次啟動ATP 終止、38次均需ICD 電擊轉復。

1.2 結果 本組除1例因精神異常在家中自殺死亡外，其余9例患者均病情穩定后出院。

2 護 理

2.1 病情觀察 ES是致命性的惡性心律失常，瞬息多變。患者入住CCU 后，床旁24h心電監護，密切觀察心率、心律、呼吸、血壓及脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，注意意識、尿量、四肢皮膚溫度的變化，監測電解質，重視患者主訴，正確識別室速、室顫的心電圖，如發現頻發室性早搏、成對室性早搏、多源性室性早搏及短陣室速，立即報告醫生，及時描記心電圖，為臨床用藥做準備或提供用藥依據。本組1例患者室速發作，意識清楚，心室率120～140次／min，伴血壓下降，因發現及時，積極處理后轉為竇性心律；1例患者室顫發作，伴有意識喪失、全身抽搐，心室率200～300次／min，值班護士立即選擇360J能量進行非同步電除顫，搶救獲成功。

2.2 心理護理 體內除顫的經歷使患者恐慌，做好心理疏導至關重要。向患者解釋ICD 是生命的保障，除顫轉復是低能量心律轉復，產生的電量小，沒有高能量體外除顫的不適，而不良的情緒容易誘發嚴重的心律失常，使患者保持情緒穩定。本組l例患者情緒焦慮，出現行為對抗，要求取出ICD 放棄治療，進行藥物及心理干預后情緒好轉出院，患者最終因精神異常在家中自殺死亡。

2.3 用藥護理

2.3.1 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮能有效控制惡性心律失常［2，3］，減少死亡率。先予3 mg／kg 加5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，然后以1～1.5 mg／kg靜脈微泵維持，6～12h后根據病情減量為0.5mg／kg靜脈用藥，并同時開始口服藥物治療，劑量0.6mg／d。乙胺碘呋酮靜脈給藥可引起靜脈炎，因此，選擇上肢較粗的外周靜脈給藥，用藥時間超過24h仍要靜脈維持者，需中心靜脈置管給藥。本組l例拒絕中心靜脈置管，用藥72h 后出現靜脈炎，用硫酸鎂濕敷3d后靜脈炎痊愈。

2.3.2 口服乙胺碘呋酮聯合β受體阻滯劑 兩者聯合應用可減少ICD 放電的頻率。遵醫囑予乙胺碘呋酮0.2g、2次／d或0.2g、3次／d和美托洛爾25mg、2次／d口服。長期口服乙胺碘呋酮可導致Q－T 間期延長、肺纖維化、甲狀腺功能失調；β受體阻滯劑可導致心動過緩、消化道不良反應、血脂異常增高，因此，患者需定期攝胸片及監測肝功能、甲狀腺功能。本組1例口服乙胺碘呋酮后出現變態反應，表現為全身皮疹、唇舌腫脹，無呼吸困難及血壓下降，立即給予抗過敏治療并改用其他抗心律失常藥物，1d后癥狀消失。

2.4 配合ICD 參數調整 ES除了用抗心律失常藥物控制外，還可通過調整ICD 參數來防治。通過程控儀調出存儲資料，了解有無室性心律失常發生、ICD 工作狀況及有無誤識別或誤放電等情況。本組l例患者存在誤放電，程控儀調出放電時的心電圖顯示ICD 誤識別房顫為室顫，因陣發性房顫發作時伴快速心室率，超過設置的室顫頻率，予20J電擊1次，電擊后又誘發室速，醫生重新設置ICD 參數后未再出現誤放電現象。

2.5 控制誘因 各種誘因均可誘發及加重心臟電不穩定性，從而促發ES的發生。常見的誘因包括電解質紊亂、心力衰竭、心肌缺血、精神因素，還有個別患者擅自停藥。對于置入ICD 的患者，血鉀維持在4.0mmol／L以上；合并心力衰竭患者在ICD 治療前后需使用利尿、擴血管藥物，以維護心功能；對考慮是心肌缺血誘發ES 的患者，應配合行冠狀動脈造影術，改善心肌缺血。本組1例因急性胃腸炎出現低血鉀誘發室速，導致ES 的發生，經補鉀后未再發生ES現象。

2.6 出院隨訪 患者出院后，隨著時間的推移，對醫生、護士的囑咐會逐漸淡忘，治療依從性降低。定期追蹤訪問可及時發現患者存在的問題，了解患者不依從的原因，并給予正確的指導和幫助，提高患者治療的依從性［4］。通過程控儀了解ICD 工作狀況，掌握患者對ICD 治療的心理反應，針對性進行心理干預；督促患者術后1、3、6月及1年隨訪，如有電擊感需及時就診。

3 小 結

ICD 術后并發ES 是一種嚴重但可治的臨床綜合征，嚴重影響患者的身心健康。對ICD 術后并發ES患者加強病情觀察，做好心理護理、用藥護理，配合ICD 參數調整，控制誘因及重視出院隨訪，能有效控制或減少ES的發作，從而提高患者的生活質量。

［1］Israel CW，Barold SS.Electrical storm in patients with an implanted defibrillator：a matter of definition［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2007，12（4）：375－382.

［2］陳筱潮，彭健，牛云茜，等.急性冠狀動脈綜合征心室電風暴三例［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（4）：317－3l8.

［3］徐林東，劉連友.心室電風暴的研究進展［J］.江西醫藥，2009，44（5）：519－522.

［4］周娟華.冠心病介入術后專職隨訪管理［J］.護理與康復，2007，6（7）：493－494.