射頻消融術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進5例的護理

高小紅，葉 軍，殷曉紅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）臨床上常見由慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）引起。SHPT 以內科治療為主，但是仍有部分患者出現藥物難以控制的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）增高，出現甲狀旁腺腫大、增生，需行甲狀旁腺切除術［1］。由于CRF 需長期透析，大多數患者并發腎性貧血、高血壓等，不能耐受傳統手術治療。超聲引導射頻消融（radio frequency ablation，RFA）是在超聲監視下，把電極針插入相應組織，利用電極針產生局部的高溫使腫瘤細胞一次原位滅活。RFA 因在腫瘤治療中定位準、創傷小、愈合快［2］，成為對SHPT 治療的一種新方法和技術。2011年5月至2012年2月，本院腎臟病中心對5例SHPT行RFA，療效較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男1例，女4例；年齡37～60 歲；均為CRF 尿毒癥期，透析時間3～11年，其中腹膜透析2例、血液透析2 例、腎移植術后1例。術前1例患者有皮膚瘙癢、關節痛、雙下肢不能行走；1例有骨痛；1例左肩部不適；1例移植腎積水、集合系統分離；1例反復頭暈、頭痛，行甲狀旁腺切除2次，切除甲狀旁腺3個。5例均經B超檢查顯示甲狀旁腺增生或占位，考慮甲狀旁腺腺瘤，血清總鈣2.05～2.96mmol／L，血PTH 1例706pg／ml、4例＞2 500pg／ml。

1.2 射頻消融方法 患者在靜脈麻醉下，取平臥位，常規消毒、鋪巾，超聲擇點定位，2%利多卡因局麻，在超聲監視下將cool－Tip針穿刺進入相應甲狀旁腺組織內，針尖裸露1.0cm，功率14 W，并多次調整進針角度，同樣條件下行射頻消融，見回聲覆蓋相應甲狀旁腺，停止消融。

1.3 結果 5 例共行6 次治療，術后第1 天起PTH 均明顯下降，1例術后經尿道排出1cm 大小結石，集合系統分離消失。術后1月復查：1 例關節痛、皮膚瘙癢好轉，患者及家屬拒絕再透析治療后死亡；1例骨痛好轉；1例左肩部不適明顯好轉；1例頭暈、頭痛好轉不明顯。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 1 例患者已行甲狀旁腺切除2次，切除甲狀旁腺3個，擔心術后效果以及是否引起甲狀旁腺功能低下；1例行腎移植術后1月就有腎積水，擔心移植腎功能；1例家中經濟困難，對治療費用擔心；1 例對手術效果有懷疑；1 例看了老鄉治療效果好，急切要求治療，但對治療風險較忽視。護士根據患者的心理狀態，介紹RFA 的治療原理及優點，請超聲科和麻醉科醫生會診，主管醫生和患者充分交流，使患者感受醫務人員的重視，增加對治療疾病的信心及對術后風險、效果不佳的承受能力，主動配合治療。

2.1.2 術前準備 2例維持性血液透析患者術前1d行無肝素透析，術前常規檢查PTH、血鈣、血磷、血常規及生化，使血紅蛋白維持在105g／L 左右，清潔頸部皮膚，術前1餐禁食。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者由麻醉師送回病房后，護士及時了解治療過程是否順利，置患者平臥位，心電監護，床旁備氣管切開包，雙鼻導管吸氧，禁食6h，術后6h根據情況進食溫涼流質，避免進食過燙食物，以減少創口充血，進食要慢，注意觀察有無嗆咳和吞咽困難。

2.2.2 血鈣監測 甲狀旁腺行RFA 后，甲狀旁腺功能相對不足，使大量鈣、磷回到骨骼中，易產生低血鈣，主要表現為口唇發麻、手足抽搐，嚴重時出現喉、支氣管痙攣，甚至窒息［3］。因此，對血鈣監測及癥狀觀察非常重要，術后24h內每8h 測血離子鈣1 次，使血離子鈣濃度維持在1.0mmol／L，如低于此水平行靜脈補鈣，用10%葡萄糖酸鈣40ml＋等滲鹽水10ml微泵注入，據血鈣水平調節入量，24h 后每天測血清總鈣1次，使血清總鈣濃度維持在2.0mmol／L，術后3d 起改為口服碳酸鈣、羅蓋全等。本組2例患者術后出現手足發麻及足后跟偶有抽搐癥狀，經靜脈補充10%葡萄糖酸鈣，2d 后血清總鈣＞2.0mmol／L，癥狀消失；其余患者術后血鈣達到正常濃度，未出現手足發麻，常規口服補鈣。

2.2.3 血PTH 監測 監測PTH 的變化可以發現消融是否有效。術后第1天測PTH 1次，此后隔天測1次，抽血后立即送檢。本組術后第1 天PTH 均明顯下降，為52～982pg／ml；1例腎移植后患者血PTH 降至正常水平，但1周后又升高至230pg／ml，同時查血鈣為2.75mmol／L，考慮有其他或異位甲狀旁腺增生，因患者當時聲音嘶啞未恢復，未再次手術。

2.2.4 聲音嘶啞護理 RFA 需從病變區延伸至正常組織0.5～1cm 才能達到完全損毀［4］。甲狀旁腺及周圍組織臨近氣管及頸部，神經豐富，RFA后容易引起喉返神經損傷，造成聲音嘶啞。本組2例患者出現聲音嘶啞，其中1例行右側甲狀旁腺RFA＋左側甲狀旁腺無水乙醇注射治療，考慮與雙側喉返神經損傷有關，術后當晚感喉頭不適，有痰堵塞感，立即請耳鼻咽喉科會診，檢查顯示雙側聲帶基本不能活動，聲門裂3～4mm，喉頭哮鳴音明顯，輕度三凹征，遵醫囑予甲潑尼龍80mg 靜脈滴注以減輕喉頭水腫、彌可保0.5mg靜脈注射保護神經、普米克霧化吸入、面罩吸氧，向家屬告知病情重，囑禁食，請監護室醫生會診，隨時做好氣管插管準備，12h 后患者哮鳴音、三凹征消失，聲音嘶啞仍有，遵醫囑予地塞米松5mg靜脈滴注2d后喉頭水腫消失，聲音嘶啞好轉；另1例患者經對癥處理，術后13d 聲音嘶啞明顯好轉。

2.2.5 創口護理 因SHPT 患者抵抗力低，容易發生創口感染；長期血液透析抗凝劑的使用和血小板功能不全，術后容易出現出血傾向［5］。嚴密觀察創口敷料有無滲血、頸部創口包扎是否過緊及頸部有無增粗；保持創口清潔、干燥，及時換藥，嚴格無菌操作；注重患者主訴與疼痛評估，及時處理。本組1例患者術后2h 煩躁不安，創口疼痛評分5分，無滲血和血腫，測血壓165／105mmHg，急請神經內科會診，考慮是創口疼痛引起，予去痛片1片口服后患者情緒穩定，疼痛減輕。

3 小 結

SHPT 經RFA 治療，創面小、恢復快、短期療效好，但缺點是不能徹底清除甲狀旁腺腺瘤，使SHPT 的復發在所難免。RFA 護理重點為術前做好心理護理，完善術前準備，術后做好一般護理，加強血鈣和血PTH 監測，重視聲音嘶啞護理及創口護理，提高RFA 治療成功率。

［1］邙建波，劉新杰，麥沛成.甲狀旁腺次全切除術治療腎衰繼發甲狀旁腺功能亢進（附37例）［J］.山西醫科大學學報，2010，41（1）：66－68.

［2］厲有名.內科學進展［M］.2版.杭州：浙江大學出版社，2005：454－471.

［3］Mittendor EA，Merlinio JI，Mc Henry CR.Post－parathyroidectomy.hypoalcemia：incidence，risk factors，and management［J］.Am Surg，2004，70（2）：114－120.

［4］朱曉紅，楊莘.25例晚期肺癌患者行射頻消融術的護理［J］.中華護理雜志，2008，43（9）：795－797.

［5］林小敏，梅曉蓉，王環，等.尿毒癥患者甲狀旁腺切除術的護理［J］.護理與康復，2008，7（11）：832－834.