后顱窩腫瘤術后并發(fā)后組顱神經(jīng)損傷行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

趙 欣，曹 立，陳 靜

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇南京 210002）

后顱窩腫瘤是指生長在小腦幕下包括小腦、腦干、四腦室的腦內(nèi)腫瘤及橋腦小腦角、斜坡上的腦外腫瘤。后顱窩腫瘤巨大者（直徑＞4cm）往往向內(nèi)壓迫腦干，與V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ等顱神經(jīng)關系密切。后顱窩腫瘤手術難度大，術后并發(fā)癥多，由于手術中牽拉及術后3d顱神經(jīng)反應性水腫，部分患者有不同程度的后組顱神經(jīng)暫時性功能障礙，較嚴重的是迷走、舌咽神經(jīng)損傷導致飲水嗆咳、吞咽困難，而吞咽困難可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、顱內(nèi)感染等一系列并發(fā)癥，因此及時發(fā)現(xiàn)并判斷吞咽困難的程度，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于改 善 預 后，減 少 并 發(fā) 癥［1］。2009年11月 至2011年12月，本院神經(jīng)外科收治50 例后顱窩腫瘤術后并發(fā)吞咽困難的患者，給予早期鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)治療，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男32例，女18例；年齡7～60歲，平均年齡30.32 歲；小腦腫瘤10例，腦橋、延髓腫瘤23例，四腦室腫瘤8例，腦干腫瘤4例，頸靜脈孔區(qū)腫瘤5例；患者術后均有后組顱神經(jīng)損傷的癥狀，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等。吞咽障礙程度的評定參照洼田飲水實驗［2］，即玻璃杯盛溫水30ml，讓患者咽下，Ⅰ級為1次咽下不嗆咳，Ⅱ級為分2次咽下不嗆咳，Ⅲ級為分2 次咽下嗆咳，Ⅳ級為2 次以上咽下嗆咳，Ⅴ級為每次咽下均嗆咳。本組患者經(jīng)評定，吞咽功能障礙均為Ⅲ級以上。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 術后2～3d，患者出現(xiàn)不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難，遵醫(yī)囑留置胃管。選擇復爾凱胃管，插入長度約45～55cm，插管后雙人合作向胃內(nèi)注入空氣，胃部聽診有氣過水聲后固定胃管，并貼上導管標識。留置胃管當天，觀察胃液的顏色、量及性狀，如患者嘔吐頻繁，接負壓引流管行胃腸減壓，待無嘔吐、無消化系統(tǒng)功能性疾病、聽診腸鳴音活躍后，給予鼻飼。營養(yǎng)液采用腸內(nèi)混懸液（能全力），每天營養(yǎng)液用量為1000～2000ml。

1.3 結果 50 例患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間7～26d，平均16.5d；經(jīng)營養(yǎng)支持和康復訓練，吞咽功能不同程度改善，45例出院前完全恢復自主進食，5例帶鼻飼管回家繼續(xù)康復治療。鼻飼期間出現(xiàn)3例腹瀉、2例便秘，經(jīng)調(diào)整后胃腸道癥狀均消失，1例出現(xiàn)誤吸，經(jīng)及時處理，患者未出現(xiàn)吸入性肺炎，無1例出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、口腔真菌感染。

2 護 理

2.1 一般護理 每次鼻飼前判斷胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼前和鼻飼后用溫開水沖洗胃管；遵循營養(yǎng)液濃度由低到高、注入量由少到多、注入速度由慢到快的原則，喂養(yǎng)時均使用營養(yǎng)泵勻速泵入，開始輸入50～80ml／h為宜，輸入6h后，檢查患者胃內(nèi)殘留量，一般每小時增加10～20 ml，逐步增加至80～100ml／h，注意每袋營養(yǎng)液輸注時間不得超過8h；使用溫度加熱器，使腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度保持在36～40℃左右；喂養(yǎng)時宜抬高床頭30～40°。

2.2 導管護理 患者鼻尖及面部的油性分泌物較多時，會使膠布的粘性下降，加之翻身、扣背等操作，胃管很容易被牽拉而脫管。因此，定時觀察胃管外露部分的長度和鼻貼是否粘貼牢固，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本科將3 M 膠布制作成鼻貼使用，將3 M 剪成類似于“T”的形狀，上端粘貼在患者鼻尖的兩側，下端從中間剪成2條，分別從胃管左右兩側將胃管固定好，鼻貼一般使用3～4d 后更換，如粘性下降隨時更換。本組患者無1例發(fā)生脫管。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 誤吸 誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，原因在于胃排空不良、營養(yǎng)液反流。因此，每次喂養(yǎng)前要判斷胃管是否在胃內(nèi)，監(jiān)測胃潴留情況，如胃內(nèi)殘留量＞150ml，說明胃排空能力差，應暫停或延遲鼻飼，以免引起嘔吐進而誤吸；鼻飼時安置患者半臥位，抬高床頭30～40°，利用流體動力學原理，有利于防止營養(yǎng)液反流［3］；對持續(xù)泵入患者，翻身、吸痰等操作時動作輕柔；給氣管切開患者鼻飼時要將氣管導管的氣囊充氣。本組1例患者在術后第2天首次鼻飼期間出現(xiàn)嘔吐引起誤吸，立即暫停鼻飼，予吸痰、胃腸減壓，同時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑當天停止營養(yǎng)液泵入，術后第3天患者無嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑予50 ml／h泵入營養(yǎng)液，維持1d后逐步增加速度至80～100 ml／h，患者未發(fā)生吸入性肺炎。

2.3.2 腹瀉 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達62%［4］。腹瀉主要原因：患者低蛋白血癥，術后大量使用抗生素，長期未進食，有乳糖不耐癥，灌注環(huán)節(jié)污染，營養(yǎng)液溫度過低，營養(yǎng)液內(nèi)含脂肪過多或滲透壓過高［5］。患者出現(xiàn)腹瀉后注意觀察記錄大便的性狀、顏色及排便次數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，送大便常規(guī)檢查和培養(yǎng)；腹瀉癥狀嚴重者，遵醫(yī)囑服用黃連素、必奇等止瀉藥；保持營養(yǎng)液溫度在37～40℃，并減少鼻飼量、減慢鼻飼速度；鼻飼過程注意無菌操作，營養(yǎng)液輸注管道每日更換，鼻飼前后溫開水沖洗管道；注意做好肛周皮膚護理，每次便后用濕巾輕輕擦拭或用溫開水清洗，并在肛周涂抹鞣酸軟膏，保持床單的清潔干燥。本組3例患者在鼻飼期間出現(xiàn)腹瀉，遵醫(yī)囑予必奇3.0g、3次／d和雙歧桿菌2片、3次／d，溫開水溶解后鼻飼，營養(yǎng)液注入量由每天2000ml減至1000ml，持續(xù)3d 癥狀緩解。

2.3.3 便秘和腹脹 因患者臥床時間長胃腸蠕動減慢、脫水治療使水分攝入不足，易導致便秘、腹脹。營養(yǎng)液可選用含膳食纖維的能全力，鼻飼后按順時針方向按摩腹部20次左右，3次／d，如患者3d 未解大便，可用開塞露40 ml納肛，效果不佳者予小量不保留灌腸。本組2例患者鼻飼期間出現(xiàn)便秘，給予口服麻仁丸或乳果糖等緩瀉劑，每日行腹部按摩3～4次，定時使用開塞露，便秘癥狀均緩解。

2.4 康復訓練 對攝食－吞咽障礙的各個部位進行訓練可明顯增加協(xié)調(diào)能力。舌運動訓練：盡量張口，然后放松；下頜向兩側運動，逐漸加快速度；舌向前、后、左、右、上、下各個方向做主動運動。咀嚼肌運動：反復做張口、閉口、上下牙齒互扣及咀嚼運動［6，7］。舌運動訓練和咀嚼肌運動訓練2～3次／d，20min／次，在就餐前進行。本組患者經(jīng)康復訓練后，神經(jīng)功能均有不同程度的恢復，吞咽功能有好轉，緩解了吞咽困難癥狀。

3 小 結

吞咽困難是后顱窩腫瘤術后損傷后組顱神經(jīng)的常見并發(fā)癥，如果不盡早進行合理的營養(yǎng)支持，可造成患者嚴重營養(yǎng)不良。護理重點為做好腸內(nèi)營養(yǎng)的一般護理及導管護理，同時加強并發(fā)癥的觀察及護理，重視康復訓練，是促進患者神經(jīng)功能恢復、改善預后、縮短住院時間、提高患者生命質(zhì)量的關鍵。

［1］徐雪，朱京慈.顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持治療研究進展［J］.護理研究，2008，22（9）：11－12.

［2］高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級功能分級評定［J］.現(xiàn)代康復，2001，5（10）：78.

［3］Westgergren A，Ohlsson O，Rahm HI.Eating difficulties，com plicuation and nursing in terventious during aperiod of three mouths after a stroke［J］.J Adv Nurs，2001，35（3）：416－426.

［4］諸葛海鴻.88例危重外科患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理［J］.中華護理雜志，1991，26（2）：56.

［5］劉玉娟.腦卒中患者吞咽障礙的營養(yǎng)支持護理［J］.華北煤炭醫(yī)學院學報，2009，11（1）：96.

［6］甘燕玲，王新莉，徐偉莉.橋腦小腦角區(qū)腫瘤術后吞咽困難的早期護理［J］.護士進修雜志，2007，22（20）：1866－1867.

［7］甘燕玲，王新莉，徐偉莉.康復訓練對橋腦小腦角區(qū)腫瘤術后吞咽困難的作用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（6）：373－374.