腔鏡下甲狀腺癌根治術的圍手術期護理

李新 耿連俠

（吉林省前衛醫院手術室，吉林 長春 130012）

腔鏡下甲狀腺癌根治術的圍手術期護理

李新 耿連俠

（吉林省前衛醫院手術室，吉林 長春 130012）

腔鏡手術 甲狀腺癌 護理

自1997年Huscher等［1］完成首例腔鏡甲狀腺葉切除術后，腔鏡甲狀腺手術得到了迅速發展，手術適應證也在不斷拓寬。近年來，不少學者開始探討利用腔鏡技術進行甲狀腺癌根治術。實施這種手術，不僅需要醫生精湛的腔鏡技術，為保證手術的成功，圍手術期護理也至關重要。我院2001年9月～2008年12月共實施腔鏡下甲狀腺癌手術7例，均取得滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，女5例，男2例。年齡19～51歲，平均（30±8）歲。7例均無意中發現頸前包塊，偶有頸前壓痛、呼吸不暢，但無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。體征為頸前略隆起，甲狀腺體可觸及明顯包塊，隨吞咽運動上下移動。術前聲帶檢查均運動良好，均行甲狀腺和甲狀旁腺功能測定，均正常。彩超提示腫瘤均位于單側、單發；位于右側葉5例，左側葉2例；直徑0.8～1.5cm；無頸深淋巴結腫大。術前均診斷為結節性甲狀腺腫。7例均選擇腔鏡下經胸乳暈入路方法，術中送冰凍切片快速病理檢查。6例甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），1例甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC），向患者家屬交代病情，并得到同意后，術中改行腔鏡下甲狀腺癌根治術。

1.2 術式、病例選擇標準 選擇合適病例可以提高腔鏡下手術治療甲狀腺癌的成功率?；颊吣贻p，腫瘤分化高，無明顯頸部淋巴結轉移腫大，屬于低危組惡性腫瘤；年齡較大，但原發灶＜2cm，限于腺體內且無遠處轉移；細針穿刺細胞學檢查屬于分化型、包裹微小型及形態規則的濾泡混合型；術中冰凍切片病理學檢查，屬于乳頭狀微癌、包裹型乳頭狀癌、腫瘤直徑＜2cm的腺內型乳頭狀癌。選擇符合以上條件病例，腔鏡下手術治療PTC的成功率高［2］。故采取甲狀腺功能性根治術，即患側葉、峽部切除，對側葉大部分切除及中央組淋巴結清掃。如果頸深組淋巴結有腫大，原則上也應清掃。本組7例經查體及超聲確認無頸深淋巴結腫大。

1.3 結果 7例甲狀腺癌均在腔鏡下完成手術，手術時間2.5～4h，平均3h，均成功全程顯露頸段喉返神經，并保護之。6例未明確找到甲狀旁腺，1例找到上極甲狀旁腺1枚。石蠟切片病理與術中快速病理結果符合。切除中央組淋巴結15～20枚，共117枚，均未見癌轉移。術后5～7d切口拆線出院。術后無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無呼吸困難，無四肢抽搐。2例胸骨上窩處積液，給予局部加壓、理療，5d后明顯好轉，1個月后皮下積液完全消失。

本組7例患者分別隨訪43個月、30個月、10個月、7個月、4個月、4個月、2個月，未發現明顯復發和轉移。

2 護理

2.1 術前準備 （1）準確留取各種化驗標本，測出凝血時間，行心、肺、肝、腎功能、B超和心電圖檢查等；（2）詢問患者有無藥物過敏史，判斷患者對手術的耐受性；（3）指導患者緩慢吸氣，有效咳嗽，訓練控制在5min之內，避免餐后或飲水后進行，以免引起食物返流，1次／d，每次3～4min；（4）術前1d手術區域備皮，檢查皮膚有無破損及感染；（5）術前12h禁食，術前6h禁水。

2.2 心理護理 耐心向患者講解有關疾病的知識，介紹手術步驟和手術前后應注意的事項，向患者說明手術的必要性，以及腔鏡手術與傳統開放手術比較有頸部無切口、出血量少、住院時間短、痛苦小等優點，消除患者緊張、顧慮的情緒，使患者以積極的心態配合醫護人員的治療。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 （1）生命體征的監測：術后去枕、平臥6h，給予多功能循環監測，嚴密觀察生命體征變化，注意觀察呼吸的頻率、深度，給輕者予半臥位，低流量吸氧，每日霧化吸入，以稀釋痰液，鼓勵患者咳嗽，防止痰液阻塞氣道；（2）引流管的護理：注意保持引流管通暢，避免扭曲、打折，注意引流液的量、顏色、性質，同時密切觀察頸部體征，如病人主訴有頸部壓迫感，伴有氣促、煩躁不安，皮下瘀血、頸部迅速腫脹、引流液增多的癥狀，提示可能有內出血，應立即報告醫生做緊急處理；（3）飲食的護理：術后暫禁食，待麻醉清醒后，如無惡心、嘔吐，可進流質飲食，量宜少，觀察患者有無嗆咳、吞咽不適 ，避免飲食過熱，以免手術部位血管擴張，加重滲血。以后逐漸過渡到半流質飲食及軟食，避免辛辣、刺激性食物或飲料。

2.3.2 并發癥的觀察和護理 （1）出血：常在術后1～2d發生，表現為切口滲出新鮮血液，頸部迅速腫大，患者很快出現呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息。一旦發生上述癥狀，應立即報告醫生。輕者予半臥位、低流量吸氧，應用少量地塞米松。癥狀嚴重時，應果斷實施氣管切開，待患者情況好轉后再送手術室進一步處理；（2）呼吸困難和窒息：多在術后48h內發生，常見原因除出血壓迫氣管外，還有喉頭水腫、痰液阻塞、雙側喉返神經損傷等，如搶救不及時，往往導致患者死亡。因此，護士應嚴密觀察病情變化，患者床旁備氣管切開包、氧氣等搶救物品。術后痰多不易咳出者，應幫助排痰，可鼓勵患者咯痰或給予霧化吸入［3］；（3）皮下氣腫：如術中 CO2灌注過快、過高，氣體向皮下軟組織擴散，易出現皮下氣腫，一般不需特殊處理，24h內可自行吸收，護士應向患者及家屬做好解釋安慰工作；（4）喉返神經損傷是甲狀腺手術中嚴重的并發癥及最可能引起患者病殘的并發癥［4］。病人清醒后評估病人聲音，問話應簡短，注意其聲音的變化，保持患者呼吸道通暢。進食時協助病人坐起，速度不宜過快，如出現聲音嘶啞，安慰患者，向患者解釋清楚，說明這種情況慢慢就可恢復；（5）手足抽搐：術后多種原因引起甲狀旁腺功能低下，出現低血鈣，使神經肌肉的應激性增高，癥狀多發生在術后1～3d，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感。在護理過程中，囑其禁食含磷較高的食物。輕者口服葡萄糖酸鈣、乳酸鈣，抽搐發作時，應立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

3 體會

腔鏡下甲狀腺癌根治術不僅需要手術醫生精湛的腔鏡技術，護士的圍手術期護理也至關重要。為保證手術的成功，減少并發癥的發生，協助醫師做好充分的術前準備和完善術后各種治療和護理是不可缺少的措施。通過對7例甲狀腺癌根治術后的觀察和護理，我們體會到，術前完善各項準備及心理護理，術后密切觀察生命體征及病情變化，加強并發癥的觀察和護理是手術成功的重要環節，對提高治療效果和患者的康復及其重要。

［1］Huscher CSG，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11：877－879.

［2］王偉，陳德興，董加純，等.腔鏡下甲狀腺癌根治術的臨床研究［J］.中國微創外科雜志，2010，10（2）：169－170.

［3］柯遠鈺，楊朝霞，陳永兒.腔鏡甲狀腺切除術的護理體會［J］.中國實用醫藥，2009，4（23）：185－186.

［4］趙東紅.甲狀腺手術中有選擇性顯露喉返神經的意義［J］.吉林醫學，2011，32（33）：7097－7098.

Laparoscopic surgery Thyroid cancer Nursing

李新（1974－），女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6，R473.73

B

1002－6975（2013）05－0449－03

2012－09－24）