以頸部疼痛為首發癥狀的急性心肌梗死1例

吳美榮

患者，男，73歲。因早餐后活動中突然感到頸部疼痛2 h，無放射痛，伴面色灰白、大汗。入院門診就醫。既往有冠心病完全性右束支傳導阻滯、室性期前收縮史10余年，高血壓、腦梗死史2年。體格檢查：T 36.4℃，P 60次/min，BP 17/10 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。 面色灰白，口唇無發紺。 頸 3～4 椎體處壓痛明顯。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界無擴大，心率60次/min，心律齊，未聞及雜音。腹軟，腹部無壓痛，肝、脾無腫大。雙下肢無浮腫。心電圖示：完全性右束支傳導阻滯。入院診斷為頸椎病，給予活血化瘀治療。2 h后仍感頸部疼痛難忍。聽診：心率60次/min，心律不齊，可聞期前收縮5～6次/min。復查心電圖：室性期前收縮，完全性右束支傳導阻滯，V2～V4導聯由前次心電圖的 Rs改為 V2rSr′、V3～V4導聯呈 QS型，V3～V4導聯 ST段弓背向上段抬高 0.2 mV,V2～V4導聯 T波呈正負雙向。急查心肌酶：AST 42.9 U/L，乳酸脫氫酶4.2 μmol/L·s， 肌酸激酶 3894 nmol/L·s， 肌酸激酶同工酶 （CKMB）703 nmol/L·s。診斷為急性前間壁心肌梗死。立即入院給予溶栓、擴張冠狀動脈、抗凝、吸氧、糾正心律失常等治療，5 h后頸項部疼痛消失。

急性心肌梗死疼痛的典型部位在胸骨后或心前區，亦可見上腹部、下頜、牙齒周圍、右側胸部及頸部。這是由于心臟產生的痛覺投射到與之相同的脊髓節段的脊神經分布的皮膚區域導致牽涉痛所致，牽涉痛是心絞痛最常見的方式之一，甚至可以放射至雙腿。本文患者疼痛時伴大汗、面色灰白，用頸椎病解釋牽強。患者早期心電圖無變化，入院2 h后心電圖才出現心肌梗死的表現。經及時診斷并給予溶栓治療，預后良好。通過本文患者例解告誡醫師，應了解心肌梗死的牽涉痛。面色灰白及大汗往往預示潛伏著比較嚴重的疾病，在門診就醫時不能輕易放過，在診斷不清時應及時收入住院觀察，以防延誤病情。