逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足部電燒傷

朱典勇，楊 娟，王 強

電燒傷為高溫熱力損傷，損傷嚴重且復雜，常伴有骨骼、肌肉、肌腱及血管神經壞死，致殘率高，修復困難。2010年至今筆者所在科應用逆行腓腸神經營養血管皮瓣轉移修復足部電燒傷創面12例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組足部電燒傷12例。男9例，女3例；年齡19～67歲。均為足部觸電引起燒傷，其中急診入院8例，為當日受傷，創面應用暴露療法，保持傷肢清潔干燥，消毒皮膚2～3次/d，均在傷后3 d內手術。另外4例入院時間為傷后7～14 d，創面出現溶痂及感染，術前給予清創換藥，感染控制后手術，12例患者均合并有不同程度的肌肉、肌腱、血管、神經、骨質等深部組織損傷。

1.2 手術方法 術前常規應用多普勒血流探測儀標出皮瓣穿支最低旋轉點，皮瓣設計以腘窩中點與外踝頂點之間的連線為皮瓣的中軸線，兩點連線的外踝上5 cm為皮瓣的旋轉點，皮瓣的切取范圍可至小腿內、外側中線。用美藍或龍膽紫標出皮瓣輪廓做好標記，采用硬膜外聯合麻醉，體位采用側臥或俯臥位，傷肢上止血帶，因電燒傷呈夾心壞死，術中徹底清創，去除創面焦痂，清除壞死的皮膚、肌腱及腱周組織和壞死骨質，盡可能清除完全壞死的深部組織，間生態的組織給予保留，雙氧水洗必泰鹽水沖洗創面3遍，松止血帶，觀察創面至有滲血為止，電凝徹底止血，由于小腿皮膚有不同程度回縮，切取皮瓣時皮瓣面積要略大于創面3～5 mm，沿皮瓣設計線外側緣切開皮膚及皮下組織至腘窩深筋膜層，將皮下組織與深筋膜間斷縫合固定，防止撕脫斷層，影響皮瓣血運，在腓腸肌內、外側頭之間找出腓腸內側皮神經，銳性切斷，如設計皮瓣較大時可將腓腸外側皮神經也包含在皮瓣內，在腓腸內側皮神經內側顯露小隱靜脈，將其切斷結扎近端，遠端包含在皮瓣內，由深筋膜層解剖分離，腓腸內、外側皮神經于小腿中段匯合成腓腸神經，并淺出深筋膜，注意解剖游離時包含在皮瓣內，遠端游離解剖至外踝上5 cm，蒂部兩側要保留寬約3 cm的筋膜蒂，切開旋轉點與創面間的皮膚，沿真皮下向兩側分離1.5～2.0 cm，將皮瓣旋轉180°后與受區縫合。

2 結果

12例皮瓣及植皮全部成活，2例因靜脈回流受阻，皮瓣遠端出現水泡，給予間斷拆除縫合線減張，水泡給予刺破引流，保護表皮，后期痂下愈合。術后隨訪，皮瓣外形滿意、色澤、彈性好，無明顯臃腫，無需行皮瓣修整，傷足功能恢復較好。

3 討論

此皮瓣為逆行神經營養血管皮瓣，皮瓣需旋轉180°后與受區縫合，術后容易發生靜脈回流障礙，靜脈回流受阻導致皮瓣遠端出現水泡，甚至壞死，在顯微鏡下將皮瓣內小隱靜脈與受區淺靜脈吻合，可明顯改善皮瓣靜脈回流。并在蒂部結扎小隱靜脈干，淺靜脈干對遠端皮瓣的靜脈回流有不良作用，而且遠端結扎靜脈也能改善皮瓣靜脈回流，減輕皮瓣腫脹，因此在切取超大皮瓣時可將靜脈干遠端結扎，以減輕術后皮瓣腫脹[1]。逆行皮瓣蒂部不宜通過皮下，以免蒂部受壓、常規將蒂部轉移路徑上的皮膚切開，蒂部植皮覆蓋或蒂部保留窄的皮條，盡量避免蒂部受壓、扭曲或過度牽拉，如切取皮瓣較大時，要適當增加筋膜蒂的寬度。此皮瓣沒有主干血管的搏動情況可觀察，皮瓣血運情況，主要觀察皮瓣邊緣的滲血情況及皮瓣顏色來判斷皮瓣血運。皮瓣游離后要松止血帶，仔細徹底止血，皮瓣下常規放置負壓引流管，保持引流管固定通暢，避免皮瓣下血腫形成，影響皮瓣血運。

術后常規予以抗炎、抗凝、解痙、擴血管、改善微循環、鎮痛等對癥處理。絕對臥床1周，室溫保持在25℃左右，抬高患肢，避免下垂，促進靜脈回流，一般肢體抬高15～25°，隨時注意體位及固定情況，防止皮瓣受壓。密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細血管充盈反應速度、皮溫、滲血等情況，如術后皮瓣淤血、腫脹，皮瓣靜脈回流欠通暢時可間斷拆除縫線、皮緣放血、肝素鹽水紗布創緣濕敷。術后3 d內應連續監測或觀察記錄1次/1～2 h，發現問題及時處理。皮瓣下引流管根據引流物情況，于術后24～72 h拔除。病房內禁止吸煙，減少環境污染，預防血管痙攣[2]。術后加強患者精神心理護理，使其樹立戰勝疾病的信心。

足部電燒傷常用的創面修復方法有早期清創換藥培養肉芽后期植皮、交腿皮瓣或后期行吻合血管游離皮瓣+植皮術修復。但電燒傷創面損傷重，清創很難徹底清除壞死組織，創面基底差，大多伴有肌腱及骨質外露或壞死，一期植皮成活率較低，故已很少使用；行交腿皮瓣或吻合血管的游離皮瓣移植修復創面，手術復雜，損傷大，患者痛苦大，花費高，術后皮瓣麻木無感覺，皮溫低，容易燙傷及凍傷，皮瓣臃腫后期需多次修整，并與周圍皮膚色澤差別明顯，影響美觀。逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復足部電燒傷創面操作簡便，無需犧牲主要動脈，皮瓣成活率高，并發癥少，是修復足部電燒傷創面理想的選擇。優點：逆行腓腸神經營養皮瓣手術操作簡單、手術時間較短，創面可一次性修復，明顯減少手術次數，不損傷主干血管，創傷小，皮瓣質地柔軟，平整無臃腫，外觀好，后期無需行皮瓣修整，皮瓣神經血管蒂恒定，變異少，位置表淺，解剖簡單，手術成功率高，術后感覺功能較好。小腿供瓣區遺留瘢痕影響美觀，全部或部分切斷腓腸外側皮神經，導致小腿下部或足外側區部分感覺障礙[3]，犧牲小隱靜脈減少一條淺靜脈回流通道，對于傷后存在下肢靜脈回流障礙患者可能加重靜脈回流負擔，皮瓣切取面積有限，不能形成游離皮瓣移植是其缺點。

[1]張世民，侯春林，許瑞生，等.淺靜脈干對四肢遠端蒂皮瓣作用的實驗研究[J].中國臨床解剖學雜志，2001,19(2)：175-176.

[2]齊加芹，趙延美.帶蒂皮瓣轉移修復軟組織缺損的健康教育[J].齊魯護理雜志，2005,11(1)：66.

[3]趙汝平，楊朝平，陸漢榮，等.腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復足背皮膚缺損的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2005，28(3)：258-259.