1例急性胰腺炎患者臨床治療分析

施小美

1 病例摘要

1.1 病史概述 患者，女，48歲。因“持續(xù)性左中上腹部脹痛伴惡心嘔吐6 d，加重伴氣促4 d”入院。在外院診斷為急性胰腺炎，經治療后（具體藥物不詳）癥狀緩解不明顯，腹痛腹脹逐漸加重，且自感疲乏、氣促，吸氧后無緩解。在急診ICU診斷為重癥急性胰腺炎 （SAP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

1.2 入院輔助檢查 腹部CT閱片：胰腺腫脹，胰周滲出，腸脹氣。 血氣分析：pH7.454，PO286 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO230.4 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，SO297%，F(xiàn)iO240%。腹部B超示：脂肪肝，膽囊已切除，胰腺增大，回聲降低（表示急性炎癥），肝左下間隙，胰周圍左側結腸旁少量積液，雙側胸腔少量積液。血淀粉酶1893 U/L；凝血酶原時間14.3 s，D-二聚體定量 810 μg/ml；血常規(guī)：WBC 17.56×109/L，N 0.827，血紅蛋白106 g/L；肝腎功能：白蛋白27 g/L，ALT、AST正常，血肌酐 142 μmol/L。

1.3 治療經過 禁飲禁食、吸氧、抗感染、補充體液、維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持，減少及抑制胰腺分泌，防治局部及全身并發(fā)癥等。首日用藥有美羅培南粉針1 g靜脈滴注、1次/8 h，奧硝唑氯化鈉注射液500 mg靜脈滴注、2次/d，氨溴索注射液75 mg靜脈滴注、2次/d，烏斯他丁粉針10萬U靜脈滴注、1次/d，奧美拉唑粉針40 mg靜脈滴注、1次/12 h，丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml+復方氨基酸注射液 （15AA）250 ml靜脈滴注、1次/d。

2 用藥分析

2.1 抗菌藥物的使用 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦首選氟喹諾酮類加甲硝唑抗感染治療[1]，但SAP是一種病情易迅速惡化的疾病，它的第二個死亡高峰期就是感染，因而給予美羅培南抗感染治療，有利于感染的控制，減少病死率。美羅培南為碳青霉烯類抗生素，是強效廣譜抗生素，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌均有很強的抗菌活性，重拳出擊抗感染治療，對于重癥患者有利于控制病情，防止惡化。奧硝唑是硝基咪唑類抗生素，對各種厭氧菌都有很好的抗菌活性。雖說合用奧硝唑氏加強對厭氧菌的抗菌作用，但美羅培南本身對厭氧菌也有很強的抗菌活性，在這點上建議單用美羅培南抗感染治療。

2.2 抑酸抑酶劑的使用 烏斯他丁具有抑制胰蛋白酶等各種胰酶的作用，有效抑制胰酶的自身消化損傷、降低內毒素的吸收，阻止重癥急性胰腺炎進一步發(fā)展，還可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體膜釋放、抑制心肌因子的產生，改善休克時的循環(huán)狀態(tài)，是治療急性胰腺炎的有效藥物之一。對于SAP患者多伴有應激性胃潰瘍，奧美拉唑為質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌作用強，時間長，且對胃蛋白酶的分泌也有抑制作用，還可增加胃黏膜血流量。通過兩者的抑酸和抑酶作用，改善患者病情，緩解腹痛腹脹等狀況，有利于患者病情的控制。SAP主要是致病因素使胰腺內多種胰酶的激活導致胰腺細胞自身溶解破壞、水腫、出血壞死。患者病情危重，在藥物治療上可選用生長抑素或生長抑素類似物如奧曲肽持續(xù)靜脈滴注，有效抑制胰液和胰酶分泌。

2.3 營養(yǎng)治療 SAP是一種高消耗，高代謝的疾病，另外患者惡心嘔吐，腹痛腹脹嚴重，宜首選腸外營養(yǎng)，待病情趨于穩(wěn)定后再給予腸內營養(yǎng)。因而腸外營養(yǎng)給予丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml+復方氨基酸注射液（15AA）250 ml靜脈滴注、1次/d。丙氨酰谷氨酰胺為高濃度溶液，不能直接使用，因而與可配伍的氨基酸溶液混合后靜脈滴注。除了營養(yǎng)支持的作用外，谷氨酰胺是腸道黏膜細胞代謝必需的營養(yǎng)物質，對維持腸道黏膜上皮結構的完整性起著十分重要的作用，腸外途徑提供谷氨酰胺可有效地防止腸道黏膜萎縮，保持正常腸道黏膜重量、結構及蛋白質含量，增強腸道細胞活性，改善腸道免疫功能，減少腸道細菌及內毒素的易位，對胃腸道功能的改善有很好的促進作用。

另外患者禁飲禁食，基礎消耗大，也應注意維生素、脂肪乳等營養(yǎng)物質的補充，必要時可以給予三升袋支持治療。患者白蛋白為27 g/L，建議補充白蛋白，維持膠體滲透壓，以免造成腹腔積液和機體水腫，加重病情。

2.4 并發(fā)癥處理 急性呼吸窘迫綜合征是常見的并發(fā)癥，給予患者有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，防止低氧血癥[2]。氨溴索為痰液稀釋劑，使得痰液變薄，易于咳出，廓清呼吸道黏膜的作用，保護肺功能，可使患者呼吸道通暢，減少肺部感染的機率。

2.5 其它 除上述藥物治療外，也應注意補充血容量、水、電解質，維持酸堿平衡，同時建議給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，改善患者疼痛癥狀和緊張情緒，另外也可給予糖皮質激素抑制炎癥介質、減輕內毒素反應、緩解胰腺炎的急性反應，有利于患者病情的好轉。

總之，急性胰腺炎（AP）[3]是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕癥AP，病程呈自限性；15%～30%AP發(fā)展為重癥AP（SAP）。SAP是一種常見的急腹癥，起病后迅速進展并發(fā)生水鹽電解質失調，可累計多器官功能紊亂，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，20世紀70～80年代以手術治療為主，但病死率在30%以上。因此，對于SAP患者，積極內科治療對預后有重要意義。本文患者從臨床藥學方面如抗感染、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持等歸納SAP的幾點治療，當然還需要其他的輔助治療如胃腸減壓、吸氧、呼吸機治療、血液濾過等。目前的治療觀念是早期內科綜合治療，控制和減輕全身炎癥反應綜合征（SIRS）對器官的損傷是首要目標，對于AP特別是SAP積極有效的抗感染治療是必須的。對于急性胰腺炎，因其發(fā)病迅速，應及早診斷，根據(jù)病程分期選擇不同治療方案，給予積極的藥物治療，延緩病情的迅速惡化，保護各臟器的功能。

[1]中華醫(yī)學會消化病學會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治草案[J]. 胰腺病學，2004，4(1):235-238.

[2]廖家智摘譯，王家審校.美國急性胰腺炎臨床指南[J].臨床內科雜志，2007，3（24）：3.

[3]吳在德，吳肇漢.全國高等學校教材[M].第6版.北京人民衛(wèi)生出版社，2003.600-606.