中心靜脈置管與留置針對小兒白血病化療中血管的保護效果比較

孫存瓊

反復多次化療是目前治療白血病的主要方法之一，而化療藥物大多刺激性大，如果不慎漏出血管，輕癥患者可出現局部紅、腫、熱、痛，皮膚及組織損傷，嚴重患者可引起壞死，甚至影響下一個療程的治療。因此，白血病患者的血管保護非常重要。2010￣05—2011￣05筆者所在科在對白血病患者化療過程中，分別采取了經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與前臂靜脈留置針兩種途徑輸注，并進行了對比觀察。現將觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 白血病患者60例，根據患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為A組，接受前臂靜脈留置針途徑者為B組。A組30例，男16例，女14例；年齡2～14歲，平均 7歲；置管時間 30～300 d，平均 120 d。 B組 30例，男 12例，女18例；年齡1～14歲，平均7歲；置管時間1～7 d，平均3 d。兩組均為首次接受化療的患者。

1.2 方法 ①A組選用美國BD公司生產的PICC導管，型號為3F、4F；選擇好肘部靜脈即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測量穿刺點至同側胸鎖關節向下反折至第三、四肋間的距離，消毒皮膚鋪無菌孔巾，沿靜脈走向進行穿刺，將導管插入所量長度，移去導絲，連接可來福接頭，穿刺點放1個碘仿酒精棉球，用10 cm×15 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結束拍正位胸片確定導管位置；②B組選用美國BD公司生產的18～20 G靜脈留置針；選擇前臂彈性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，旋轉松動留置針外套管，以15～30°角行靜脈穿刺，見血后降低穿刺角度，再沿血管前行1～2 cm，使外套管尖端全部進入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開止血帶，6 cm×7 cm透明敷貼固定。

1.3 靜脈炎判斷標準 靜脈炎分級采用美國靜脈輸液護理學會規定的靜脈炎判斷標準。Ⅰ級：穿刺局部輕微疼痛或微紅，靜脈無條索狀改變；Ⅱ級：穿刺局部中度疼痛和（或）輕度腫脹，靜脈呈條索狀改變；Ⅲ級：穿刺局部疼痛劇烈呈中/重度腫脹，靜脈呈條索狀改變，有硬結、水皰。疼痛程度按數字疼痛程度評估表 （NRS），0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎發生情況 A組3例靜脈炎發生于置管后第3天，沿導管走向出現輕微疼痛，皮膚發紅，確定為機械性靜脈炎。經溫毛巾濕敷局部，5 d后癥狀消失。B組18例靜脈炎發生于化療后2～4 d，均給予拔管重置，其中Ⅰ、Ⅱ級靜脈炎局部用50%MgSO4濕敷，7～10 d紅腫痛消退，1例Ⅲ級靜脈炎于輸注柔紅霉素過程中發生滲漏所致，經封閉、冷敷、、涂藥、換藥及加用抗生素處理，20 d愈合（局部留有色素沉著）。A組靜脈炎發生率為10%，B組靜脈炎發生率為60%，經統計學處理，兩組靜脈炎發生率有顯著性差異。

2.2 兩組疼痛情況 A組疼痛率為20%，B組疼痛率為63%。經統計學處理，兩組疼痛率有顯著性差異。疼痛程度方面，A組只有輕度疼痛5例，中度疼痛1例，B組除輕度疼痛8例外，還有中度疼痛5例，重度疼痛4例。兩組輕度疼痛用50%MgSO4濕敷后好轉，中、重度、劇痛遵醫囑使用了鎮痛劑。

2.3 兩組主要并發癥 A組1例導管滲漏發生于置管52 d，患者活動時不小心由堅硬物碰撞所致，1例脫落發于換藥時，2例堵塞是液體完后未及時加液，家屬自行關閉導致。B組7例導管滲漏，4例脫落均發于化療完畢輸注液體患者活動時不小心致導管移位；6例堵塞是患者活動后導管打折，未能及時發現而引起堵塞，均給予拔管并再次行靜脈留置針。導管脫落后，局部用50%MgSO4濕敷后好轉，未引起皮膚及組織損傷。A組并發癥率為13.3%，B組并發癥率為56.6%。經統計學處理，兩組并發癥發生率有顯著性差異（P<0.05）。

2.4 兩組留置時間 A組留置時間全部在30 d以上，最長的已留置300 d仍在帶管使用。B組則分別留置1～7 d，經統計學處理，兩組留置時間有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

PICC導管是經外周穿刺插入上腔靜脈的導管，較傳統的中心靜脈導管具有操作方便、并發癥少、留管時間長等優點。保護血管是白血病患者化療護理中重要護理措施之一。隨著白血病患者生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時間縮短，保護血管日趨重要。PICC一次置管，據臨床報道最長已保留近2年，置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC導管注入中心靜脈，既避免了藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每次化療的靜脈穿刺痛苦，而且PICC導管還可為部分血液檢查提供標本，減少對靜脈的破壞，減少穿刺疼痛，減少局部感染，減輕患者緊張心理，護理技術滿意度大大提高。

一次性靜脈留置針，留在血管內塑料套較短，最長達2.5 cm，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎癥反應，留置針若位于關節處，更易出現上述不適，甚至自行脫落，限制了肢體活動，而PICC導管穿刺點位于肘關節處，留在血管內的導管長達15～30 cm，且無液體外溢等情況出現，由于導管軟，異位導管短時可自行恢復，日常活動不受限制，以人為本的服務理念得到真正體現。PICC管生物相溶性極佳[1]，不易與血管內物質融合發生反應，因此凝血及細菌感染發生率極低，穿刺全程導管在X線下可顯影，且不易引起氣胸、血胸等并發癥。

重視白血病患者的生活質量是兒科護士的重要任務。在對白血病患者進行治療和護理過程中，應著重患者的生活質量，以便有針對性地進行護理干預，使患者軀體和心理都處于較舒適，較滿意的狀態。即使患者不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高生存質量，幫助他們重返社會。預防和減輕放、化療不良反應和并發癥的發生是提高白血病患者生存質量的重要方面，因為白血病治療中的不良反應引起的癥狀，往往超過白血病本身所致的癥狀。前臂留置針患者化療時常因擔心化療藥物外滲臥床輸液，保持穿刺側肢體制動至輸液結束，同時由于化療藥物的刺激，通常出現注射側肢體的血管和肌肉疼痛，不同程度地造成心理壓力，影響患者的睡眠，影響患者對治療的態度，甚至想放棄治療。PICC為患者提供了一條無痛治療途徑，為保證化療計劃的完成起到了積極的作用，患者對治療信心增強。

總之，與前臂靜脈留置針相比，PICC置管操作簡單安全，不需要麻醉及縫針，留置時間長，并發癥低，患者痛苦輕，日常生活自理能力不受影響。在白血病化療中效果明顯優于前臂靜脈留置針。

[1]劉 煊.中心靜脈導管的最新進展[J].中國醫療器械信息，2002，8（5）：11.