1例創(chuàng)傷骨折術(shù)后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的急救護理

高 燕，李建娜，毛秀娟

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是骨科臨床上較為嚴重的并發(fā)癥，是血管內(nèi)脂肪滴栓塞所造成的一系列病理改變，多見于多發(fā)性損傷和長骨骨折后，好發(fā)于青中年，男女比例約為3∶1。大部分表現(xiàn)為肺脂肪栓塞。有研究表明，單純股骨骨折有4%發(fā)生FES，而同時合并休克時，則FES的發(fā)生率高達10%。該病發(fā)病急，來勢猛，病死率高達6%～35%。2011￣10￣17筆者所在科收治1例左股骨干、脛腓骨骨折并發(fā)FES患者，現(xiàn)將急救與護理報告如下。

1 病例資料

患者，男，23歲。因車禍傷致左股骨干、脛腓骨骨折1 h于2011￣10￣17-16:00急診入院。查體見患者無昏迷、意識障礙，無心悸、氣短、呼吸困難，無惡心、嘔吐。體格檢查：體溫36℃，脈搏 90次/min，呼吸 18次/min，血壓 120／80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院后即在硬膜外麻醉下行左股骨干、脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予抗炎消腫鎮(zhèn)痛等對癥治療。術(shù)后18 h患者突然出現(xiàn)意識模糊，呼之不應(yīng)，雙上肢僵直，牙關(guān)緊閉，呼吸急促。心電監(jiān)護示竇性心動過速。呼吸30次/min，血壓130/70 mmHg，心率130～150次/min，血氧飽和度在92%以上，意識不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反應(yīng)略遲鈍。立即給予高濃度、高流量氧氣吸入、心電監(jiān)護、建立靜脈通路，同時急查血常規(guī)、血氣分析、血生化、尿脂肪等項目。并給予鎮(zhèn)靜劑、大劑量糖皮質(zhì)激素、抗凝血劑、利尿劑等藥物對癥治療。經(jīng)上述搶救處理后，癥狀減輕、病情穩(wěn)定，30 d后治愈出院。

2 急救

2.1 糾正低氧血癥 FES主要死亡原因為呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，一旦出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即給予高流量（6～8 L/min）面罩吸氧，使患者血氧飽和度達到95%以上，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開。2.2 補充血容量 及時補充血容量是搶救創(chuàng)傷后FES的重要措施，要迅速建立2條靜脈通路，輸入低分子右旋糖酐，以防外周血管痙攣，保持微循環(huán)通暢，預(yù)防并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），維持酸堿平衡和正常血凝狀態(tài)。晶體液和膠體液交替使用，準確、及時記錄24 h出入量，以確定液體輸入量。2.3 藥物的應(yīng)用 ①激素：主要用于保持血小板膜的穩(wěn)定性，防止毛細血管內(nèi)血流停滯，清除或減輕游離脂肪酸對肺泡及毛細血管的毒性作用；②利尿劑：可促進組織間液回流至血管內(nèi)，防止腎功能衰竭和肺水腫的發(fā)生；③抗生素：主要用于抗感染的預(yù)防性治療；④抑肽酶：適當使用抑肽酶可防止脂肪栓對毛細血管的傷害，減慢脂肪粒進入血液的速度，對抗血管內(nèi)高凝和纖溶狀態(tài)，改善微循環(huán)。

3 護理

3.1 觀察呼吸變化，監(jiān)測血氧飽和度 嚴密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化。脂肪栓塞發(fā)生于肺部的為100%[1]，均存在缺氧癥狀，且早期臨床癥狀、體征不典型，診斷有一定困難，因此，嚴重創(chuàng)傷骨折患者經(jīng)過初期處理后，如無胸、腦外傷，發(fā)現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率>25次/min，有胸痛、胸悶、咳嗽、血氧飽和度<90%，立即給予氧氣吸入6～8 L/min。若鼻導(dǎo)管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，應(yīng)改用持續(xù)高流量面罩吸氧。面罩放置不宜全封閉，要留下透氣空隙，否則患者有胸悶加重的感覺。對無力咳嗽、咳痰的患者，要給予吸痰，保持呼吸道通暢，床邊備氣管切開包，定時翻身、拍背，按病情做好氣管插管、氣管切開、人工呼吸機應(yīng)用等護理，監(jiān)測動脈血氣分析，盡早糾正低血氧癥。

3.2 監(jiān)測心率變化 嚴重骨折患者如無其他感染跡象，突然出現(xiàn)心率加快，>120次/min，一般血壓不下降，沒有周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象[2]，提示脂肪栓塞的可能，護士立即給予吸氧并報告醫(yī)師積極搶救。

3.3 觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 FES患者在早期表現(xiàn)出躁動、嗜睡、昏迷和譫妄等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，系因腦細胞缺氧所致．當發(fā)現(xiàn)患者有躁動、嗜睡時，在通知醫(yī)師同時立即吸氧，急查動脈血氧飽和度或氧分壓；當非胸部創(chuàng)傷的患者出現(xiàn)動脈血氧飽和度或氧分壓下降，而又排除呼吸道梗阻、循環(huán)衰竭、腦損傷、慢性呼吸系統(tǒng)疾病情況時，提示可能發(fā)生FES，應(yīng)立即吸氧，嚴密觀察患者精神狀態(tài)和情緒的變化，經(jīng)常呼叫或提問患者，以判斷意識狀態(tài)。

3.4 皮下出血點 出血點是皮膚毛細血管被脂肪堵住，血小板減少，毛細血管脆性增加引起的點狀出血[3]。多數(shù)在傷后24～27 h出現(xiàn)在肩、頸、前胸、腋下等皮膚疏松部位[2]。出血點呈針尖大小，形圓，色紅，多分批出現(xiàn)，不融合成片，壓之不褪色，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天且顏色由紅變淺．因此，對骨折患者入院數(shù)日內(nèi)應(yīng)勤于觀察出血好發(fā)部位，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，在護理時動作要輕柔，防止過分用力引起出血，囑患者勿抓破皮膚，并告知患者隨病情好轉(zhuǎn)后，出血點會逐漸消失。

3.5 密切觀察體溫變化，做好高熱護理 創(chuàng)傷骨折后48 h內(nèi)，超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，體溫>38℃，常提示有脂肪栓塞發(fā)生，因此，須注意體溫的變化，適時給予藥物或物理降溫，頭部給予冰帽、冰袋物理降溫，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度18～20℃，減少耗氧量。

3.6 骨折的護理 脂肪栓塞的發(fā)生與骨折部位未進行制動、處理粗暴及骨折斷端不斷發(fā)生挫動，使脂肪栓子釋入血液的機會增加有關(guān)。所以，妥善固定骨折部位、減少斷端錯位、避免再損傷血管發(fā)生出血使骨髓中的脂肪進入血管是至關(guān)重要的。在搬動、更換床單、皮膚護理時，動作要輕柔，及時處理過緊的石膏、夾板及包扎物，抬高患肢，增加靜脈血回流，減輕腫脹，嚴密觀察患肢肢端血循環(huán)及活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師進行處理。

3.7 心理護理 由于病情發(fā)展迅速，F(xiàn)ES患者常會產(chǎn)生恐懼和不同程度的焦慮，護士應(yīng)加強與患者的心理溝通，傾聽其主訴，給予針對性的護理．以消除緊張，恐懼的心理；還要做好患者家屬的思想工作，取得家屬配合和支持，來緩解患者的心理壓力，以最佳的心理狀態(tài)接受配合治療和護理。

3.8 飲食護理 給予低脂，高熱量，高維生素、鼓勵患者多飲水，降低血漿乳摩含量，減少脂肪酸的形成。

[1]杜 克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.94.

[2]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.95.

[3]林愛娟.脂肪栓塞綜合征的急救與護理[J].中華護理雜志，2001,36（4）：310-311.