我國老年居家康復護理現狀與研究進展

萬 霞，黃 煊，趙晶晶，周蘭姝

(1.第二軍醫大學護理學院，上海 200433;2.上海市浦東新區塘橋社區衛生服務中心，上海 200127)

老年人隨著年齡的增長，身心功能逐漸退化，慢性病發病率高，多有身體功能受限或殘疾的發生［1］。良好的居家康復護理不僅可以延遲或恢復其自理能力的喪失，緩解慢性病痛，還可以節約醫療成本，減輕患者家庭的經濟負擔［2-4］。我國老年居家康復護理尚處于起步階段，現就我國老年居家康復護理的現狀及研究進展綜述如下。

1 居家康復護理的概念

國內外對其概念未作明確界定，一般認為是將現代整體護理融入社區康復，在康復醫師的指導下，社區護士依靠政府和社會力量以家庭為單位，社區為范圍，為居家的病傷殘者提供的一切康復護理活動，以減少其身體的、心理的和社會的功能障礙或最大限度地恢復其功能，使之重返社會，以提高生活質量［5-7］。老年人康復護理應考慮采取措施延緩或減輕生理功能的衰退，預防、減輕或逆轉疾病造成的殘疾［8］。居家康復護理的具體內涵主要有以下幾個特點:①范疇:屬于社區護理，是社區衛生服務的重要組成部分［9-10］。②服務地點:家庭或社區機構。③服務提供者:社區或醫院康復護理工作者，社區護士占據主要地位［10］。④服務對象:遺留有各種身體功能障礙或殘疾患者，其中老年人為主要服務對象。⑤服務內容:居家康復護理主要包括評估家庭環境和患者的活動能力等，根據患者實際情況制定康復護理計劃，以及后期的計劃執行、評價和反饋等［11］。主要包括營造安靜舒適的生活環境;宣教康復知識;飲食指導;個人衛生指導;殘損部位的功能鍛煉和指導心理護理［12-13］。

2 我國開展老年居家康復護理的現狀

由于醫學模式和健康意識的轉變，老年人的康復需求日益增加。老年人急性期康復主要集中于大型醫院，待病情穩定后有條件者轉診于一些康復機構，如老年人康復中心。但由于我國康復醫療機構有限、老年人健康保健制度不完善和社會保險制度不健全等原因，大部分老年患者并不能享受機構康復，主要是回家休息養病，難以得到系統和正規的康復治療和護理。而疾病造成的殘疾需要一個長期的康復過程，若出院后無專業人員指導和幫助，就會錯過良好的康復訓練時機，留下各種后遺癥?？祻妥o理是康復治療的延續，任何成功的康復都離不開康復護理［7］。隨著預防-醫療-康復三位一體大衛生觀的實施，康復醫學得到迅速發展，而康復護理發展相對遲緩、不協調的矛盾更加突出。我國從1986年開展社區康復護理，經過幾十年的試點和推廣已經取得了一定進展，但出院后有關恢復期或維持期的持續性康復護理，在我國尚是非常薄弱的環節。現段階，我國社區康復護理模式主要是將社區康復融入初級衛生保健范疇中，依靠社區衛生服務中心或社區醫療衛生點實施，有部分綜合醫院試點開展對社區康復工作進行指導的模式或家庭病床模式［14］。例如，患者出院前由主管護士、康復醫師、物理治療師、患者及其家屬參與，對其進行院前評定并制定出院后康復護理方案。出院后患者按制定的方案進行治療，由家屬監督執行，主管護士定期電話隨訪，進行心理護理、健康教育及督促康復訓練等［13］。目前國內對于老年人常見病，如腦卒中、癡呆和骨折等并發的后遺癥，進行了一定的家庭康復護理的嘗試，但并未形成系統的作業流程［15-17］。

3 我國老年居家康復護理存在的主要問題

3.1 社區護理發展不成熟，限制了居家康復護理的發展 社區康復是一種在基層對各種殘疾及其他康復對象服務的新途徑，約70%的患者的康復問題可以在社區內得到解決［18］。社區作為老年人康復的重要平臺，其護理質量的好壞直接影響了居家康復護理質量。然而目前我國社區護理發展不成熟，仍然存在管理體制不完善、社區護理服務普及率較低、服務內容單一等一系列問題，從一定程度上阻礙了我國老年居家康復護理的進程［19］。

3.2 缺乏系統的、專業的康復指導 加強社區康復護理人才的培養是推動社區康復護理的有力保證。然而我國從事老年人康復護理的專業人士很少，大都是社區護士進行簡單的康復指導，我國社區護理從業護士主體年齡偏大，且多由普通護理學專業畢業的醫院護士轉崗而來，較少受過專業康復知識的訓練，存在對康復知識認識不充分的問題［20］，不能將康復對象當作整體來考慮，忽略將社區康復護理作為與預防、醫療、保健、健康教育和計劃生育指導為一體的綜合性服務［21］。

3.3 老年人及其家屬康復知識缺乏，康復意識不強“未富先老”是我國特殊國情，由于經費不足和健康宣教不充分等原因，我國老年人及其家屬的康復知識缺乏，普遍存在康復意識不強的問題。馮正儀等［22］對上海市52例社區高血壓腦卒中患者進行家庭康復行為調查發現，從不進行鍛煉者31例，占59.7%，僅在室內或戶外走動者9例，占42.8%，鍛煉方法不正確者11例，占52.3%。王利群等［23］調查發現，大多數家庭照護者對腦卒中疾病的知識掌握不夠，無論是專業知識還是康復知識均缺乏了解，特別是康復訓練方法、預防復發及并發癥、心理支持等方面的知識嚴重缺乏，知道者分別只占14.53%、15.38%和23.08%。患者家庭主要照顧者對康復護理知識的獲得途徑較為單一，主要集中于從醫療機構醫護人員處獲得信息和相關指導，自我學習的途徑匱乏，處于信息被動輸入狀態［24］。

3.4 缺少必要的家庭和社會支持 老年人的家庭康復離不開家庭關懷和社會大環境的大力支持。社會支持可作為心理刺激的緩沖因素或中介因素，對健康產生間接的保護作用，從而有益于健康。研究顯示，有家庭成員主動參與協助康復的患者，其康復效果、功能恢復程度比沒有家庭支持的有明顯進步［25］。然而國內老年患者的家庭關懷和社會支持力度遠遠不夠，馮正儀等［22］調查腦卒中后家庭康復環境改造情況發現，只有7.7%去除了門檻等地面障礙物，11.5%為患者準備了專用坐便器;3.8%為臥床患者安裝床檔;無一戶在衛生間安裝扶手。

3.5 國家政策發展不完善 任何一項衛生服務的順利開展，都離不開國家衛生政策的大力支持。雖然《中國老齡事業發展“十二五”規劃》明確指出，加快發展護理康復服務，但目前我國還沒有具體的針對老年居家康復的指導性政策條令。我國社區康復仍然存在領導重視不夠和經費短缺等一系列問題［18］。我國老年福利和社會醫療保障體系不健全，財政撥款有限，社區康復處于“無源之水”的窘境，高昂的費用不易報銷，使得許多殘障人士望而止步，尤其是低保和特困殘疾人，社區康復護理工作缺乏有力的物質保證，嚴重影響社區護士開展社區康復護理服務的積極性。

4 對我國老年居家康復護理的建議和展望

4.1 完善社區康復設備，充分利用社區和家庭資源曾友燕等［26］通過質性訪談，了解到老年人對專業性的家庭護理服務的需求意愿主要集中在家庭病床、康復護理和健康教育系列服務3個方面，因而政府應該大力發展社區康復，滿足人民群眾的切實要求，確定專職康復護士指導康復訓練者，選擇器材進行強身健體訓練。也可針對患者情況，幫助患者制作簡單易行的器材，讓患者在家進行治療，利用家庭資源，制作訓練器具。

4.2 建立專業的居家康復護理團隊，注重多學科合作國外居家康復護理系統相對比較完善，服務實施者常由專業的康復護理工作者、臨床康復醫療專家、作業師、營養師、心理治療師和社會工作者等跨學科、多專業的居家康復合作團隊組成［27-28］?？梢悦黠@提高康復護理水平，更好地為老年人服務。Young等［29］指出，在社區醫院的多學科團隊合作的康復護理比一般醫院的康復護理更能增強患者的獨立性。有學者對60例病情穩定后出院的糖尿病腎病腹膜透析患者進行了隨機實驗，發現研究組實施多專業合作護理干預，定期給予治療、護理、心理以及營養等方面的康復指導后，患者的心理健康和生活質量明顯優于實施居家自我管理方法的對照組［30］。

4.3 普及居家康復知識，促進健康宣教 要想充分滿足老年人的身心康復需求，就必須讓老年人及其家屬掌握基本康復護理知識，從而科學地給予患者康復指導。美國一研究將一般的康復護理和加入護士健康宣教的康復護理作了比較，發現在卒中患者規范用藥行為上后者明顯優于前者［32］。瑞典學者也表明，當卒中患者親屬向醫師咨詢康復方法時遭到了拒絕或模糊的答案，無形中增加了照顧者的負擔，會使他們經歷類似局外人的感受［33］。因而通過多途徑普及居家康復知識和康復技能尤為重要，如可以利用大眾傳媒、小型座談會和個體咨詢相結合的方式，開展健康教育宣傳，提供包括患肢功能鍛煉、語言功能訓練和康復器械的使用在內的指導或服務［10］;由社區醫務人員或社區衛生志愿者負責定期為老年人提供心理保健服務等。

4.4 重視家庭關懷和社會支持，完善政策制度 日本自2000年介護保險法實施以來，加強了在宅老人介護預防的力度，虛弱老人的社區康復運動得到了大力的發展［31］。在美國，由白宮直接領導下的美國健康和人類服務部的5年公共醫療補助為17.5億美元，主要用于幫助殘障者從療養院回到社區或其他機構完成康復過程［10］。因而要想使居家老年康復護理事業得到良性運轉，國家必須加強社區康復護理經濟上的支持和政策傾斜。

4.5 完善3級康復整體護理網絡 3級康復整體護理是3級康復治療的延續，目前在腦卒中患者中得到了很好的運用，腦卒中3級康復整體護理流程為:首先在神經內科住院，接受為期1個月的急性期神經科常規治療和早期康復，由康復護士介入和觀察病情，并監督患者繼續進行康復治療。在第2個月初患者轉到康復病房，或出院后每天到康復中心，由康復治療師繼續進行訓練，康復護士配合康復治療師進行功能訓練，協調康復團隊工作，實施健康教育，進行心理護理，加強家庭社會支持和指導康復器具的使用等，該階段一般為2個月左右。而后第3階段轉到社區醫療機構進行進一步康復訓練，由康復護士定期入戶訪視［34］。3級康復整體護理更加注重醫療、康復和護理的有機結合，注重醫院、康復機構、社區或家庭的密切聯系，從而使殘障者能得到不間斷而規范的康復護理服務，達到早期康復和持續康復的目的。

［1］金新政，詹引.老年健康管理綜合策略研究［J］.醫學與社會，2010，23(1):46-48.

［2］Ben Salah Frih Z，Fendri Y，Jellad A，et al.Efficacy and treatment compliance of a home-based rehabilitation programme for chronic low back pain:a randomized，controlled study［J］.Ann Phys Rehabil Med，2009，52(6):485-496.

［3］Vik K，Nygard L，Lilja M.Encountering staff in the home:three older adults'experience during six months of home-based rehabilitation［J］.Disabil Rehabil，2009，31(8):619-629.

［4］Tousignant M，Desrosiers J，Tourigny A，et al.Costs of a homebased rehabilitation program for older adults after lower limb orthopedic surgery:a pilot study［J］.Arch Gerontol Geriatr，2005，41(1):51-60.

［5］Wottrich AW，von-Koch L，Tham K.The meaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspective of a multiprofessional team［J］.Phys Ther，2007，87(6):778-788.

［6］傅燕飛，方興.社區康復護理的優勢和發展［J］.中國健康月刊(學術版)，2010，29(11):96.

［7］董麗萍，李和興，張金聲，等.社區康復護理對社區衛生服務質量的影響［J］.中國康復醫學雜志，2009，24(11):1032-1034.

［8］畢強，劉娟，張清蓮.老年人生活能力指標與老年病的康復護理［J］.中國實用醫藥，2010，5(22):215-216.

［9］王衛丹.我國社區康復護理的現狀與思考［J］.社區衛生保健，2011，10(4):301-302，304.

［10］張冰，王克芳.美國腦卒中患者社區康復護理現狀及啟示［J］.中國實用護理雜志，2009，25(6B):90-91.

［11］Chumbler NR，Rose DK，Griffiths P，et al.Study protocol:homebased telehealth stroke care:a randomized trial for veterans［J］.Trials，2010，11:74.

［12］文梅.腦卒中患者的家庭康復指導［J］.醫學信息(中旬刊)，2011，24(3):1015-1016.

［13］潘秀琴，王淑平，張松勤.老年性腰椎間盤突出癥的家庭康復護理［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2011，(14):257.

［14］白躍宏，俞紅，楊新文，等.上海市徐匯區骨關節病社區康復調研［J］.中國康復理論與實踐，2009，15(9):879-881.

［15］林潔.早期居家康復護理對腦卒中偏癱患者的影響［J］.海南醫學，2010，21(18):153-154，148.

［16］馮正儀，張華，胡永善，等.腦卒中家庭康復護理對日常生活活動能力的影響［J］.中國臨床醫學，2003，10(2):148-150.

［17］李寶榮.精神病患者的社區康復護理指導［J］.中國康復醫學雜志，2005，20(8):613-614.

［18］白金平.關于開展社區康復的思考［J］.醫學信息(西安)，2005，18(9):1202-1203.

［19］黃素芳，方鵬騫，胡蘭，等.我國社區護理發展中存在的問題及對策［J］.護理學雜志，2007，22(9):75-77.

［20］吳麗榮.社區康復護理開展現狀及護士培訓需求調查［J］.中國護理管理，2011，11(9):48-49.

［21］張金聲，李和興，董麗萍，等.社區康復護理3年效果觀察［J］.中國康復理論與實踐，2009，15(11):1093-1096.

［22］馮正儀，張華，胡永善，等.高血壓患者腦卒中后家庭康復行為調查［J］.中國行為醫學科學，2002，11(4):377-379.

［23］王利群，王利民，關青，等.腦卒中家庭照護者對康復知識的掌握狀況及護理干預［J］.中國老年學雜志，2007，27(24):2420-2421.

［24］王悠炯，劉雋，熊燕媚.對腦卒中患者家庭主要照顧者中醫康復護理知識宣教的效果［J］.解放軍護理雜志，2010，27(22):1696-1698.

［25］張小艷，張振路，吳婉玲，等.腦血管意外病人的心理狀況調查及對策［J］.現代臨床護理，2004，3(5):4-5，13.

［26］曾友燕，王志紅，呂偉波，等.老年人對專業家庭護理服務需求的質性研究［J］.中國實用護理雜志，2006，22(8A):9-10.

［27］Scalvini S，Zanelli E，Comini L，et al.Home-based exercise rehabilitation with telemedicine following cardiac surgery［J］.J Telemed Telecare，2009，15(6):297-301.

［28］Wottrich AW，von Koch L，Tham K.The meaning of rehabilitation in the home environment after acute stroke from the perspective of a multiprofessional team［J］.Phys Ther，2007，87(6):778-788.

［29］Young J，Green J，Forster A，et al.Postacute care for older people in community hospitals:a multicenter randomized，controlled trial［J］.J Am Geriatr Soc，2007，55(12):1995-2002.

［30］賈煥香.多專業合作型康復護理模式對社區糖尿病腎病腹膜透析患者心理健康和生活質量的影響［J］.中華現代護理雜志，2011，17(20):2422-2425.

［31］張瑩，福嶋裕美子，福嶋啟祐.日本社區醫療中的老年康復［J］.中國全科醫學，2008，11(5):394-396.

［32］Nir Z，Weisel-Eichler A.Improving knowledge and skills for use of medication by patients after stroke:evaluation of a nursing intervention［J］.Am J Phys Med Rehabil，2006，85(7):582-592.

［33］Backstrom B，Sundin K.The experience of being a middle-aged close relative of a person who has suffered a stroke，1 year after discharge from a rehabilitation clinic:a qualitative study［J］.Int J Nurs Stud，2009，46(11):1475-1484.

［34］徐揚，胡桂芳，周平，等.三級康復整體護理方案對腦卒中偏癱患者運動功能康復的影響［J］.齊魯護理雜志，2010，16(16):10-12.