王鐵良老師臨床治療腎臟病常用處方經驗總結

徐敢風 張春戩

(黑龍江省中醫藥科學院(原黑龍江省中醫研究院)，哈爾濱，150006)

王鐵良教授是黑龍江省中醫研究院主任醫師，黑龍江中醫藥大學博士生導師，全國第二、三、四、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。王老師從事中醫臨床近五十載，對腎系疾病尤為專長。中醫藥治療腎臟疾病，有著許多的寶貴經驗與方法，王鐵良老師本著“勤求古訓，博采眾方，融中西醫各家之長”的原則，并結合豐富臨床經驗，對腎系疾病的治療形成了獨到的治療特點和臨床體會，現總結如下。

1 芪蓮腎炎湯(加味清心蓮子飲)

方由黨參、黃芪、柴胡、黃芩、地骨皮、寸麥冬、車前子、云茯苓、石蓮子、金銀花、連翹、板藍根、茅根組成。

本方是根據宋代《太平惠民合劑局方》所載之“清心蓮子飲”記載而成。據考證，歷代以本方為基礎，而加減衍化的方劑，大約有以下三方:其一是《仁齋直指方論》卷10所載之同名方，它是去地骨皮、黃芪、加益智仁、遠志、石菖蒲、白術、澤瀉而成，其特點是益氣清熱作用減輕，而加強了固腎除濕化濁的功效。其二是《明醫雜著》卷6所載之同名方，減去蓮子、黃芪、茯苓、甘草再加柴胡而成，其特點是益氣之功減，而兼可疏泄散熱。其三是《仁術便覽》卷3所載之“清水蓮子飲”，由原方中的茯苓改為赤茯苓，再加地膚子而成，其特點是加強了清利濕熱的功效。

王老師擬訂之加味清心蓮子飲，是在原方的基礎上加金銀花、連翹、板藍根而成，除清心火、益氣陰、淋濁的功用外，又增強了其清利濕熱的作用。其功用是“益氣養陰，清熱利濕”。本方特點是以清心火為主，佐以益氣養陰，清熱利濕，扶正與祛邪兼顧。名為清心，實為清肺腎、利濕熱、補瀉兼施之方也。對此將加減與體會介紹如下。

1)腎病伴有水腫者，或水腫時腫時消，或僅雙下肢踝關節處伴有輕度凹陷性水腫者，可于原方中加益母草、冬瓜皮、淫羊藿，以溫陽化氣、利水消腫。慢性腎病之水腫，多源于脾腎，即脾虛不能制水，腎虛不能主水，以致水濕溢于肌膚而為水腫。又脾之統攝無權，腎之封藏失職，體內精微物質從尿中流失，日久必傷及陰精，而本方加味，兼顧脾腎，亦利亦澀，標本兼治，故能獲得腫消、蛋白尿轉陰的效果。

2)如大量蛋白尿或持續不消者，中醫多認為是脾腎不固，精微下泄而引起，故在治療時，可加大參芪的用量。尤其是黃芪的用量，多用至50 g以上，通過補氣來增強脾腎固攝封藏的職能，從而達到消除蛋白尿的目的，或者是服藥的同時，配合靜點黃芪注射液，亦可收到良好的效果。筆者在臨床治療糖尿病腎病，大量蛋白尿時，就曾配合靜點黃芪80 g，每日1次，可連用2～4周。另外近年來被確認的新藥如雷公藤多甙片，昆明山海棠片以及昆仙膠囊等，均可酌情參入使用。其降低或清除蛋白尿的效果，也是不錯的。

3)如血尿加重者可在原方的基礎上加用生地榆、藕節、側柏炭、茜草、仙鶴草等。重癥血尿者加服“三七粉”，每次1.5～3.0 g，日2次，可湯藥沖服。

4)如濕熱重者，可加用半邊蓮、白花蛇舌草、魚腥草、萹蓄、萆薢等以清熱利濕。在臨床上，慢性腎病發病過程中，都有不同程度的濕熱表現，究其原因有四:一是慢性腎病病程長，濕郁日久，濕從熱化，而成濕熱;二是久用激素，每有助濕化熱之弊;三是毒熱侵襲，與濕濁相搏而成濕熱;四是過用溫補，陽復太過，濕化為熱。

濕熱相合，附著難解，故使慢性腎病病機更加復雜，可以說濕熱是構成了慢性腎病遷延不愈和病情進展的基礎，因此合理治療濕熱這一病理因素，是提高療效的重要一環。需要指出的是:濕熱證屬標實之候，其根源在于正虛，所以清利濕熱法一定要同扶正之法結合起來應用，并根據不同時期，不同的表現，而采取相應的治療。如益氣健脾、清熱利濕或補腎固精等，這樣效果才會更好。

5)若患者伴有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染者可重用柴胡50 g，研究證實，柴胡對大腸桿菌有著顯著地抑制作用。需要指出的是，泌尿系感染反復發作者，或因勞累后出現尿頻、尿急、尿痛等臨床表現者，既有正氣虛的征象，同時又見下焦濕熱未清的證候，此時治療當運用扶正祛邪法，即在益氣養陰補益脾腎之際，加用氣化通利之品，如菟絲子，益智仁、桂枝、牛膝等。若尿中紅細胞增多者，可加小薊、仙鶴草、蒲黃炭等;若尿中白細胞較多者，可加重樓、半枝蓮、白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英等;如女性患者合并婦科炎癥者，可在處方中加土茯苓、紅藤、薏苡仁、敗醬草等。

6)我們在臨床上曾用加味清心蓮子飲，治療86例系膜增生性腎小球腎炎，結果顯示:臨床有效率為87.8%。同時發現加味清心蓮子飲有降低低密度脂蛋白和腫瘤壞死因子的作用，推測本方能夠延緩慢性腎衰的進展。另據動物實驗研究表明:本方能顯著抑制腎小球系膜細胞增生，系膜基質增多和減少免疫復合物在腎小球系膜、基底膜沉積的作用;能減少尿蛋白的排出，提高血漿蛋白、降低血脂、以及顯著的利尿消腫的作用。因此，我們認為，本方是治療系膜增生性腎炎，效果比較好的一個方劑。

2 加減養陰清肺湯

方由生地黃、玄參、白芍、寸冬、牡丹皮、金銀花、連翹、板藍根、大力子、茅根、半枝蓮、白花蛇舌草、茜草、藕節、重樓組成。本方是根據清代鄭梅澗所著《重樓玉鑰》所載之養陰清肺湯，減去薄荷加金銀花、連翹、板藍根、茅根、重樓等化裁而成。原方主治白喉，但對各種急慢性咽炎、喉炎及扁桃腺炎辨證屬于陰虛燥熱者，均可使用，而且療效顯著。其功用為養陰清肺、利濕解毒。臨床上可用治急性腎小球腎炎、隱匿型腎炎、慢性腎小球腎炎急性發作、過敏性紫癜、紫癜腎以及IgA腎病辨證屬肺腎陰虛、濕熱內蘊者。本方特點既可滋養陰液以扶正，又可清熱解毒以祛邪，標本兼治，扶正與祛邪并施。臨床上凡因急、慢性咽炎、急性扁桃體炎、上呼吸道感染等所誘發的各種急慢性腎病，均可參照本方予，以加減對癥治療。加減與體會如下。

1)若患者伴有尿道灼熱，尿中白細胞增多者，可在原方中加用魚腥草，魚腥草微寒既能清熱解毒，又能利尿通淋，現代藥理研究，本品提取的魚腥草素對金葡菌、肺炎雙球菌、流感桿菌、傷寒桿菌以及各種革蘭氏陽性及陰性菌均有不同程度的抑制作用;魚腥草還能增強白細胞吞噬能力，提高機體免疫力，其所含的槲皮素及鉀鹽，能擴張腎動脈，增強腎動脈血流量，因而還有較強的利尿作用。

2)伴有鏡下血尿明顯者，可加用生地榆、側柏葉;地榆生用能增強它的涼血止血功能，側柏葉炒炭應用止血作用最強，如二者同用，對于血熱妄行引起的尿血療效頗佳。如患者表現血尿持久不消者，可在原方中加用收斂固澀的止血藥物，如海螵蛸、生牡蠣、仙鶴草等。

3)如患者伴有咽干、咽癢、咽痛并咳嗽吐痰較多者，可在原方中減去茜草、藕節等止血藥，并加用杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花、蘆根、百部、桔梗、甘草等，不僅上呼吸道感染、咽癢、咽痛、咳嗽、吐痰等癥狀將會得到明顯的改善，而且其血尿、蛋白尿亦會明顯的減輕或消失。

4)我們曾用本方對60例IgA腎病患者進行了臨床觀察，其結果顯示，臨床總有效率為85.4%;并對其中18例IgA腎病的患者，進行了3年追蹤觀察，結果患者病情一直穩定，腎功能一直無異常的變化，說明加減養陰清肺湯是治療IgA腎病有效的方劑，值得在臨床上進一步推廣。

5)過敏性紫癜性腎炎在急性期常表現為熱毒熾盛、迫血妄行，脈絡瘀阻之證。此時應以清熱解毒，涼血活血為主，少佐以祛風抗過敏之品，可用本方加水牛角、紫草、僵蠶、蟬蛻、防風等亦可收到滿意的治療效果。

6)對于以血尿表現為主的原發性腎小球疾病，除IgA腎病之外，常見的還有:非IgA系膜增生性腎小球腎炎、局灶性腎小球腎炎、薄基底膜腎病(原稱:良性家族性血尿)、隱匿型腎炎單純性血尿型等。這些疾病辨證如屬熱毒內蘊，擾動血絡，迫血妄行者，均可以本方為基礎方，進行加減治療。

3 行氣健脾利濕湯

方由黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、枳殼、豬苓、澤瀉、川厚樸、黃芩、黃連、生姜、姜黃、白花蛇舌草、半枝蓮組成。本方根據《蘭室秘藏》卷上所載之中滿分消丸加減變化而成，為金元四大家之一李杲所創。但根據其藥物組成以、上來分析，可以明顯看出，本方實際上是集瀉心、六君、四苓、二陳、平胃等諸方為一爐，取眾家之長，綜各家之用。本方的主要功用是行氣健脾、泄熱利濕。能分消上下之濕，而治中滿。其特點是辛散、苦泄、淡滲藥共用，祛邪佐以扶正，寓補脾于分消解散之中。主治濕熱鼓脹，即中滿熱脹、鼓脹、氣脹、水脹等屬于濕熱者，臨床可用治脾虛氣滯、水濕內停所致的水腫，臨床常見的腎病綜合征、慢性腎炎腎病型、糖尿病腎病、狼瘡腎或肝腎綜合征伴有水腫者，亦可治療泌尿系感染等屬濕熱壅盛、氣機阻滯者，對肝硬化腹水、傳染性黃疸型肝炎等，也有著較好的治療作用。加減與體會如下。

1)若患者表現腹脹納差，水腫明顯者，可于方中加用焦榔片、大毛、冬瓜皮以行氣導滯、祛濕暢中、利水消腫，需要指出的是冬瓜皮雖能利水消腫，但性偏涼能清熱，故臨床應用時以水腫偏熱者為宜。

2)前賢有“水病及血、血水同源”之論，故對水腫久治不愈者可于方中加用澤蘭葉、丹參、益母草、桃仁等，可使腫消瘀祛。

3)對腎病綜合征，尤其是兒童腎病綜合征水腫較重，辨證屬脾虛氣滯、水濕內停者，用本方配合激素治療，可收到明顯的治療效果，并能減輕激素的副作用。

4)本方還適用于脾虛不運、氣滯、水濕內停的臌脹征，相當于現代醫學的肝硬化伴有腹水者，若在方中加用龜甲、鱉甲、雞內金等，軟堅散結之品，效果更佳。特別是早期肝硬化伴腹水者，用之多數都有較好的療效。

4 加味參芪地黃湯

方由黨參、黃芪、生地黃、山藥、丹參、云茯苓、山萸肉、澤夕、女貞子、枸杞子、當歸、白芍、白花蛇舌草，金銀花、佛手組成。本方是根據著名之經典處方六味地黃湯加黨參、黃芪、女貞子、枸杞子、當歸、白芍、白花蛇舌草、金銀花、佛手等組成。主治脾腎氣陰兩虛，濕熱內蘊者。在腎系疾病中，多用于治療腎病綜合征，慢性腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎等辨證屬于脾腎氣陰兩虛者，或者各種病因導致的慢性腎功能不全，辨證屬于脾腎氣陰兩虛者，濕濁瘀血阻滯者，均可用本方加減治療。需要指出的是，在各種慢性腎病中，雖然多以脾腎氣陰兩虛為多見，此證型多易招致風熱外襲;或者濕郁日久，釀成濕熱，故在治療用藥時，除以益氣養陰為主外，又須合用清熱解毒之品，以防其熱化，否則病情更為纏綿。本方參芪六味地黃湯，益氣養陰，有陽生陰長之妙;歸、芍、杞、真助陰養血，白花蛇舌草、金銀花、云苓等清熱解毒化濕，防止濕邪熱化，又加入佛手一味，即可杜絕大隊滋陰藥物之壅滯又可助脾胃以健運，使之發揮升清降濁之功能，從而達到治療各種慢性腎臟病，并使之逐漸康復之目的。加減與體會如下。

本方加大黃、重樓、昆布，可治療慢性腎衰，脾腎虛弱是本病發生的基礎，濕濁阻滯是其病理產物，也是本病發展的必然結果，因此治療時，益通補兼施、正邪兼顧，故用本方益腎健脾，解毒降濁，補與泄溶于一爐，扶正不留邪，祛邪不傷正，使脾胃得健，運化開闔功能正常。排泄濕濁之功加強，從而達到祛邪的目的。加丹參活血化瘀，使氣血調暢，既有助于濕濁瘀血的祛除，又有利于脾腎功能的恢復。

以本方為主，酌加固精祛濕清熱化瘀之品，可治療蛋白尿。中醫認為蛋白尿的形成多是脾腎虧損，脾不升清，腎不固攝，精微下泄所致，故在治療上多以扶正固本為主，但近年來由于激素、細胞毒藥物等是免疫抑制劑的廣泛應用，使腎病的病機日趨復雜，因此單純扶正培本固精已不能完全解決蛋白尿的治療。分析其原由，多是由于濕邪，熱毒或瘀血等病理產物的干擾，從而形成虛實夾雜，寒熱交錯之局面，因此在治療上還需在扶正培本固精的基礎上酌加祛濕、清熱和活血化瘀的藥物。需要強調的是，若瘀血久留、津枯血燥、隱伏深潛或挾痰挾濕者，此時單用一般的活血化瘀之品很難奏效，需要配合軟堅散結之品，以緩緩圖之。常用藥物有海藻、昆布、夏枯草、生牡蠣等。

以上4方是王老師經多年臨床觀察總結的治療腎臟疾病的有效方劑。由于腎臟疾病復雜多變，有時兩種或兩種以上證型并見，或者在疾病發展過程中先后出現，故在治療時需仔細辨證、全面考慮、靈活運用、隨證加減，只有這樣方能達到得心應手的效果。