表現為同側周圍性面癱和中樞性肢體癱瘓的急性腦梗死1例

姜國林

臨床上極為常見的周圍性面癱和中樞性面癱，較容易鑒別，但因急性腦梗死出現的同側周圍性面癱和中樞性肢體癱瘓則極為少見，若不仔細觀察和分析，很容易混淆，從而導致誤診、誤治，近來，筆者發現1例出現典型的同側周圍性面癱和中樞性肢體癱瘓急性腦梗死患者，報道如下。

1 病例資料

患者，女，84歲。因突發左側肢體無力、口角歪斜3 d于2011年3月5日入院。3 d前患者無明顯誘因，于安靜中突發左側肢體無力、口角歪斜。家人發現患者反應遲鈍，口角右歪，說話漏風，進食漏食，左眼瞼下垂。行走時左下肢拖曳，左上肢無力，在院外按左側周圍性面癱予以相應治療無改善。于我院急診：血壓140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左側額文淺，左側鼻唇溝變淺。左上肢肌力Ⅳ-級，左下肢肌力Ⅳ級。左側病理征陽性。頭顱CT：兩側額頂葉、基底節區、側腦室旁多發腔隙性梗死灶。予以抗血小板等治療后，擬“腦梗死”收住院。20年前患者曾出現“左側面癱”，經治療后痊愈。

入院查體：體溫 37℃，脈搏 80次/min，血壓 160/100 mm Hg，呼吸20次/min。神志清楚，對答切題，口齒含糊，查體合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。眼球活動正常，無眼震，左側額紋變淺近消失，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，左側鼓腮不能，左眼閉目不能，閉眼時露白2 mm。伸舌輕微左偏。余顱神經無異常。左上肢肌力Ⅳ-級，左下肢肌力Ⅳ級。左側肢體肌張力增高，左側偏身痛覺減退，左側病理征陽性。右側肢體正常。腦膜刺激征陰性。心肺正常。腹部無異常。

入院后輔助檢查及診斷治療經過：入院后完善常規及相關檢查，血尿便常規、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、血沉、超敏C-反應蛋白、血栓素、血流變、心肌缺血標志物指標等各項指標均于正常值范圍。心電圖：竇性心律。TCD：腦動脈硬化，基底動脈、雙側椎動脈、雙側大腦前、中、后動脈、雙側大腦頸內動脈供血不足。胸部CT：兩肺間質性炎癥，心臟增大。超聲心動圖：左房增大。腹部B超：正常。腦電圖正常。頭部MRI：右側額頂葉、側腦室旁見斑片狀異常信號影，T1W1為低信號，FLAIR呈高信號，DW1呈明顯高信號，中線結構未見明顯移位，提示上述部位急性梗死灶。入院后擬急性腦梗死予以阿司匹林、尼莫地平等抗血小板及改善神經功能等治療，后病情好轉出院。

2 討論

周圍性面癱和中樞性面癱是臨床上極為常見的疾病，非常容易鑒別。但因急性腦梗死出現同側周圍性面癱和中樞性肢體癱瘓的現象卻少見，若不仔細觀察和分析，很容易混淆，從而導致誤診、誤治。有研究指出：周圍性面癱的上、下部是均等的癱瘓，而中樞性面癱則下部較上部癱瘓重，即便中樞性面癱表現不典型時，一般都有同側的舌與肢體輕度不同的癱瘓［1］。對于周圍性面癱者，應查明原因，除常見的面神經炎，顱內的病變也會出現不完全性、完全性周圍性面癱的多種復雜表現。楊鳳民等［2］報道，中腦卒中致同側不完全性周圍性面癱5例;金鳳艷等［3］報道：橋腦髓內缺血導致單純周圍性面癱。

而橋腦梗死是腦干梗死中最多見的梗死病變，其臨床表現復雜多樣，有交叉體征者多被臨床醫生所認識，但非典型橋腦梗死可表現為中樞性面癱、偏身運動障礙者等酷似大腦半球病變的體征，常被定位于大腦半球［4］，此時，MRI對診斷橋腦梗死有獨特的優越性。

另有報道：1例左側額中回梗死出現右側中樞性面癱和右側中樞性肢體癱瘓［5］。早前通常認為支配面上部肌肉(額肌、皺眉肌及眼輪匝肌)的經元接受雙側皮質腦干束控制，支配面下部肌肉(頰肌、口輪匝肌等)的神經元僅受對側皮質腦干束控制，因此，一側皮質腦干束受損所致的對側中樞性面癱只表現為面下部肌肉的癱瘓，而不累及面上部［6］。但近來研究發現：面神經核上部受雙側皮質腦干束支配，而部分患者主要受對側皮質腦干束支配，當對側皮質腦干束受損時，則會出現面上部輕癱，面下部完全癱 ，面上、下部癱瘓不均等［1］。

筆者注意到，本文患者閉目時出現鞏膜露白現象，與Bells麻痹極其相似，但仔細觀察會發現，該患者閉目乏力較周圍性面癱患者輕，同時較完全中樞性面癱的乏力重。對于面癱患者，現今研究指出：可用面癱常用量表進行評價，其量表的種類較多，最常用的是House--Brackmann量表，通常聯合應用兩種以上的量表更能獲得滿意的效果，例如：用力時眼能完全閉攏級和用力時口部運動不對稱級可以同時存［7］。對于面癱患者，可試用上述量表以輔助其評價。

總之，在急性腦梗死出現同側周圍性面癱和中樞性肢體癱瘓的情況下，應仔細觀察與分析，確定周圍性面癱是獨立于腦梗死或是腦梗死所致是非常重要的，因為兩者的治療原則不同，預后則大相徑庭。

1 馬奎云，孫孝先主編.神經系統疾病誤診學.第1版.北京：人民軍醫出版社，2009.556.

2 楊鳳民，馬玉杰，宮旭海，等.中腦卒中致同側不完全性周圍性面癱5例.現代診斷與治療，2002，13：121.

3 金鳳艷，張天林.橋腦髓內缺血所致無其他腦干體征的單純周圍性面癱1 例.廣東醫學，2008，23：779.

4 Yoo SD，Kim DH，Jeong YS，et al.Atypical supernumerary phantom limb and phantom limb pain in two patients with pontine hemorrhage.JKorean Med Sci，2011，26：844-847.

5 蔡宗堯，劉文于，新華等主編.磁共振成像讀片指南.第1版.江蘇科學技術出版社，2006.101.

6 Nelson JR.Facial paralysis of central nervous system origin.Otolaryngol Clin North Am，1974，7：411-424.

7 季潔，李妍，李桂平.評價面癱常用量表分析.上海針灸雜志，2009，28：421.