淚道插管術治療新生兒淚囊炎的時機選擇

王鳳仙 張瑜 韓立坡 封秀蓉 王爭 劉秀平

新生兒淚囊炎是由先天性淚道障礙引起，在先天性鼻淚管閉鎖自行開通前被細菌等病原感染所致，指壓淚囊部可見黏液性或黏液膿性分泌物自淚點溢出。亦有些患兒出生時在淚囊部即有一囊性腫物，表面略發青，用指輕壓按摩后有黏液性分泌物從淚點溢出，腫物變小或消失，但不久又隆起。多于生后6個月內出現癥狀而發現本病，甚至出生后患眼即有溢淚及分泌物。淚囊區按摩、淚道沖洗、淚道探通是傳統治療方法。我院對傳統治療無效的淚囊炎患兒行淚道插管術，治療效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2011年10月就診于我院的66例86眼新生兒淚囊炎患兒，其中男30例38眼，女36例48眼;年齡4.5個月～3歲6個月，平均年齡8.20個月，采用Ritleng淚道插管治療。

1.2 方法 淚道插管術：對患兒患眼側下鼻道填充麻黃素和鹽酸丙美卡因混合液棉片20 min進行局部麻醉;用消毒布巾包裹患兒四肢及軀干，助手用雙手固定患兒頭部，消毒棉球置于患眼顳側;75%乙醇消毒患眼側皮膚，范圍達鼻翼下方;蓋無菌洞巾，淚點擴張器擴張上、下淚點后做好術前準備;從上淚點將特制漏斗狀中空的探針插入淚小管，當探針進入鼻淚管有突破感后，再將1根直徑0.40 mm深棕色聚丙烯軟引導系統插入中空的淚道探通針內，軟引導系統后端與直徑0.64 mm空心淚道硅膠管光滑連接，順著中空的淚道探針將藍色聚丙烯軟引導系統輕柔插進淚道;當軟引導系統的藍色導絲進入探針約30 mm時，用Ritleng特制淚道鉤經過下鼻道將軟引導系統的聚丙烯導絲從鼻腔鉤出，將空心探針從淚道輕輕拔出，并將聚丙烯軟引導系統經過特制的淚道探針凹槽軌道中退出，之后順鼻腔將引導導絲牽出;因聚丙烯引導系統與硅膠管連接光滑，故硅膠管可輕松滑入淚道，之后從鼻腔引出。采用同樣的方法將硅膠管經過下淚點、淚小管、淚囊、鼻淚管從鼻腔引出。在鼻腔外方用6-0黑絲線結扎U型硅膠管的兩個下端，用6-0聚丙烯線將硅膠管縫合固定在鼻翼外側。手術結束，患兒鼻腔滴用麻黃素1滴，患眼滴用妥布霉素滴眼液l滴，不用包扎術眼。使用生理性海水鼻腔噴霧器噴鼻，3次/d，噴鼻，保持鼻腔清潔通暢;鼻翼根部涂抹氧氟沙星眼膏，2次/d，預防感染。根據患兒具體情況，3～6個月拔管。

1.3 隨診時間 術后第1、7、14天和第1、3、6個月隨診，隨診時根據患兒情況行淚道沖洗等檢查，總隨診時間3～12個月。

1.4 療效判斷標準 治愈：硅膠管拔出后，無溢淚，無分泌物，淚道沖洗通暢，2個月內無復發;好轉：偶有溢淚，淚道沖洗通而不暢，有一定阻力或有少量液體反流;無效：仍有溢淚，有分泌物，淚道沖洗不通暢。

2 結果

4～6 個月患兒，34例46眼行Ritleng淚道插管術，治愈34例46眼，治愈率100%;6個月～1歲患兒，24例30眼行Ritleng淚道插管術，治愈22例28眼，好轉2例2眼，治愈率93.33%;1歲～3歲1月患兒，8例10眼行Ritleng淚道插管術，治愈7例8眼，好轉1例2眼，治愈率80.00%。66例86眼共治愈63例82眼，好轉3例4眼，總有效率100%，總治愈率95.35%。

3 討論

新生兒淚囊炎需根據患兒具體情況采取不用的治療方法。淚囊區按摩、淚道沖洗、淚道探通等傳統治療方法對大多數患兒有效，但對經傳統治療方法仍無效的患兒，需行淚道插管術。但手術時機選擇說法不一。早期國外眼科醫師選擇插管患兒的年齡多在18個月以上，多數是受麻醉與手術操作難度大等多種因素的限制。國內學者認為在臨床上要靈活掌握實施手術的年齡［1］。本研究中進行Ritleng淚道插管手術的病例為曾行淚道探通術后淚道反復堵塞或狹窄，以及反復發作急性淚囊炎患兒，說明這部分患兒本身淚道阻塞情況較為嚴重或較為復雜，因此自愈的可能性很小，故應積極進行手術治療，因為這些患兒在等待插管的時期內淚道可能會出現許多不良變化，比如淚囊穿孔等。本研究中反復發作淚囊炎低齡插管患兒術后淚道功能恢復較快，在插管手術1周后淚道排泄功能即基本恢復正常。經各年齡段手術情況分析發現，年齡4～6個月患兒手術后效果最為理想，隨年齡增大，手術治愈率較低，且拔管時機延長，及時如此，仍有部位大齡患兒存在溢淚現象，考慮與長期炎癥刺激導致淚囊彈性下降有關［2］。因此，應該積極選擇手術，早期治療。Lekskul等［3］對術后拔管時間的選擇是術后2、4、6個月，甚至24個月。Lim等［4］認為插管時間超過12個月會增加手術失敗的風險，而多數學者認為術后3～6個月拔管比較合適。本研究采用3～6個月拔管，絕大多數患兒在拔管后流淚癥狀消失，手術效果理想，且減少了由于硅膠管保留時間過長引起的硅膠管脫落或粘連的風險。據我們臨床觀察，拔管時間隨患兒年齡增大，時間也需適當延長。總之，對于插管和拔管時間的選擇，需根據患兒發病程度、治療效果、年齡以及淚道和淚囊的發病狀況綜合分析，適時并因人而異地進行。

Ritleng淚道插管系統使淚道探通和淚道硅膠管植入同步完成，避免了因多次探通而對淚道造成損傷。由于Ritleng淚道插管系統具有獨特的淚道軟引導系統、連為一體的硅膠管設計體系以及帶有能退出軟引導系統的特殊漏斗狀淚道中空探針，所以其能夠適用于低齡的淚道阻塞患兒。

新生兒淚囊炎4月齡前大多數病例經淚囊區按摩、淚道沖洗、淚道探通均可以得到較為理想的治療效果，但對部分較重病例4月齡后仍不能得到徹底治療，需行Ritleng淚道插管術，尤其隨年齡增長，傳統治療效果更差，故更需要借助淚道插管術得到根治，但對于行淚道插管治療的病例中，仍然存在年齡小的患兒治療效果理想。

綜上所述，對傳統方法治療無效的新生兒淚囊炎，5月齡左右行淚道插管術，治療效果最為理想，硅膠管留置3個月即可得到滿意效果。此外，早期手術治療，也有利于淚道功能的恢復。

1 于剛，吳倩，藺琪，等.Ritleng淚道插管術在兒童淚道手術中的應用.中華眼科雜志，2008，44：887-891.

2 Yalaz M，Ozcan AA，Akcali C，etal.Lacrimal intubation with the Ritleng system in recurrent congenital nasolacrimal duct obstruction in children.ORLJOtorhinolaryngol Relat Spec，2004，66：35-37.

3 Lekskul A，Khamapirad B，Nimvorapun T.Simple technique for silicone intubation in congenital nasolacrimal duct obgtruction.JMed Assoc Thai，2004，87：1082-1086.

4 Lim CS，Martin F，Beckenham T，etal.Nasolacrimal duct obstruction in children：outcome of intubation.J AAPOS，2004，8：466-472.